※裏面記入例を参照してください
第１号様式（要領第３条関係）
※保護者記入欄
児童氏名
学童クラブ名
新学年
※事業主記入欄
就　労　証　明　書
住　所
丁目
区 丁目　番
採用年月日
下記の事業所と勤
務先の所在地・名
称等が異なる場合
休務日
１．常勤　２．非常勤　３．パート・アルバイト　４．派遣　５．その他（　）　昭和・平成
年
月
勤務時間
日
勤務年数　年　ヶ月
勤務地：
名　称 ：
連絡先：
①土・日・祝日
③変則
週または月内の休務日の日数を記入、またはシフト表等添付
（該当項目に○を ②　曜日
付け②③の場合は
補記してください）
(曜日が異なる場
合は、訂正・補記
してください)
方
職　種
氏　名
勤務形態
号
月～金曜日 午前・午後
土曜日
午前・午後
最近３ヶ月の勤務状況
(有給休暇を含む・勤務実績がな
い場合は無記入で可）
備　考
時
分
～
午前・午後
時
分
時
分
～
午前・午後
時
分
年
月
日間
勤務
年
月
日間
勤務
年
月
日間
勤務
上記のとおり勤務していることを証明する。
平成　年　月　日
所
在
地
事業所名
代表者名
電話番号
印

就 労 証 明 書

施設使用（開始・休止） 開始届

大田区立郷土博物館 学芸員実習日程（案）