就 労 証 明 書

※裏面記入例を参照してください
第1号様式(要領第3条関係)
※保護者記入欄
児童氏名
新学年
学童クラブ名
児童氏名
新学年
※事業主記入欄
就 労 証 明 書
住 所
丁目
区 丁目 番
採用年月日
下記の事業所と勤
務先の所在地・名
称等が異なる場合
休務日
1.常勤 2.非常勤 3.パート・アルバイト 4.派遣 5.その他( ) 昭和・平成
年
月
勤務時間
日
勤務年数 年 ヶ月
勤務地:
名 称 :
連絡先:
①土・日・祝日
③変則
週または月内の休務日の日数を記入、またはシフト表等添付
(該当項目に○を ② 曜日
付け②③の場合は
補記してください)
(曜日が異なる場
合は、訂正・補記
してください)
方
職 種
氏 名
勤務形態
号
月~金曜日 午前・午後
土曜日
午前・午後
最近3ヶ月の勤務状況
(有給休暇を含む・勤務実績がな
い場合は無記入で可)
備 考
時
分
~
午前・午後
時
分
時
分
~
午前・午後
時
分
年
月
日間
勤務
年
月
日間
勤務
年
月
日間
勤務
上記のとおり勤務していることを証明する。
平成 年 月 日
所
在
地
事業所名
代表者名
電話番号
印