保 留 地 買 受 申 込 書

保 留 地 買 受 申 込 書
平成 年 月 日
下館・結城都市計画事業
八丁台土地区画整理事業
施行者
筑西市
代表者
筑西市長 須 藤 茂 様
申請者 住所
ふ り が な
氏名又は名称
㊞
及び代表者名
電話番号
下館・結城都市計画事業八丁台土地区画整理事業に係る保留地を買受けたいので、次のとおり
申し込みます。
記
保留地図面番号
街
区
番
号
街区
画
地
番
号
画地
籍
平方メートル
土 地 の 表 示
地
受
申
込
理
由
付
番
号