保 留 地 買 受 取 下 書
平成　年　月　日
下館・結城都市計画事業
八丁台土地区画整理事業
施行者
筑西市
代表者
筑西市長　須　藤　茂　様
申請者 住所
ふ り が な
氏名又は名称
㊞
及び代表者名
電話番号
平成　年　月　日付けで、申し込んだ下記の保留地について取下げいたします。
記
保留地図面番号
街
区
番
号
街区
画
地
番
号
画地
籍
平方メートル
土 地 の 表 示
地
受
取
下
理
由
付
番
号

保 留 地 買 受 申 込 書

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