ベーシックコース参加申込書 □ 新参加 □ 再受講 受講日(期間) な まえ 名 前: 住 所: 電 話(携帯): 年 月 日 ～ 月 □男 □女 年 日 月 日生 歳 □既婚 □未婚 □離婚 〒 FAX: Email: 職業： 配偶者名: 子供の人数: 紹介者: 人 紹介者との関係: ベーシックコースに参加する目的を具体的に書いて下さい｡ １） ２） ３） 参加費 □新参加 内申込金 ¥100,000 ￥10,000 年 □再受講 月 日 無料 支払い方法 全額支払日 □銀行振込 □現金 年 月 □PayPal 日 ＊申し込み後 7 日以内に全額お支払いください。 ＊クレジットカードをご希望の場合は PayPal をご利用頂けます。 ＊参加前に返金する場合は申込金を差し引いた金額を戻します。 ＜返金制度について＞ ＊セミナー全工程終了後、内容に満足されない場合は、３日以内に文書にて申請頂ければ 手数料を差し引いた残りの参加費全額を返金致します。 精神的に専門機関で診療又は治療を受けたことがありますか？ はい いいえ ベーシックコースは教育を目的としていますので、“はい”の回答の方はセミナーへのご参加を遠慮 していただく場合がございます。 署名 年 月 日 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＜支払い先 ＞ 株式会社 Make a Difference 愛知銀行 金山支店 普通 2046473 ジャパンネット銀行 スズメ支店 普通 1588577 PayPal [email protected] ＜お申込み＆お問い合わせ先＞ Make a Difference 〒456-0031 名古屋市熱田区神宮 3-7-1 べんてんﾋﾞﾙ 5F-B Tel: 052-228-9688 Fax: 052-228-9689 Email: [email protected] http://www.makeadifferencejapan.com
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