様式第 2（第 7 条関係） 公 害 防 止 管 理 者 （公 害 防 止 管 理 者 の代 理 者 ）選 任 ，死 亡 ・解 任 届 出 書 年 磐田市長 月 日 殿 届出者 印 ◯ （氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名） 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第4条第3 項において準用する第3 条第3 項（第6 条第2 項 において準用する第3 条第3 項）の規定に基づき、次のとおり届け出ます。 特 定 工 場 の 名 称 特 定 工 場 の 所 在 地 音 騒音発生施設の 種類 別紙のとおり。 係 動 振 動 発 生 施 設 の 種 類 別紙のとおり。 係 選 任 年 月 日 職 名 氏 名 担 当 業 務 の 範 囲 公害防止管理者 [ 公 害 防 止 管 理 公害防止管理者（公害防止管 理者の代理者）が他の工場の 者の代理者] 公害防止管理者（公害防止管 理者の代理者）を兼ねている場 合は、その兼ねている工場の 名称及び所在地 選 任 の 事 由 （ 死 亡 ・ 解 任 ） 年 月 日 職 名 氏 名 担 当 業 務 の 範 囲 公害防止管理者 公害防止管理者（公害防止管 [公害防止管理 理者の代理者）が他の工場の 者の代理者] 公害防止管理者（公害防止管 理者の代理者）を兼ねている場 合は、その兼ねている工場の 名称及び所在地 解 任 の 事 由 ※ 整 理 番 号 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日 騒 関 振 関 年 月 日 年 月 日 備考 公害防止管理者を 2 名以上選任する場合は、関係公害防止管理者及び同代理者の項を追加して記載すること。 ※印の欄は記載しないこと。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名 は必ず本人が自署するものとする。 ５ 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）を 2 以上の工場に選任する場合は、特定工場における公害防止組織の整備に 関する法律施行規則第 5 条第 2 号の主務大臣が定める基準を満たしていることを証する書面を添付すること。 １ ２ ３ ４ （様式第 2 別紙） １．騒音発生施設及び振動発生施設 番号 施設の名称 公称能力 台数 施設の用途 １ ２ ３ ４ ５ 注１ 「施設の名称」の欄には、液圧プレス、機械プレス又は鍛造機の別を記載すること。 注２ 「公称能力」の欄については、次のとおり記載すること。 ① 液圧プレスについては、呼び加圧能力（キロニュートン） ② 機械プレスについては、呼び加圧能力（キロニュートン） ③ 鍛造機については、落下部分の重量（トン） 注３ 同一の種類の施設であって、公称能力及び施設の用途が同じものはまとめて記載すること。
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