選 挙 事 務 所 設 置 届 出 書

A-13
選挙事務所設置届出書
選 挙 名 平成 29 年 3 月 12 日執行
入間市議会議員一般選挙
所 在 地
電話
番号
建物名称
設置年月日
(
)
平成29年3月5日
上記のとおり選挙事務所を設置したので届け出ます。
平成29年3月5日
候補者氏名
(宛先)
入間市選挙管理委員会委員長
印
○