平成２９年度 記入日 平成２９年 ふりがな 月 行田市さわやか相談員志願調書 日 受験番号 性別 生年月日 昭和 氏 名 （表面） 年 月 日（ 歳） 平成 （写真） 〒 電話番号 現住所 (自宅) － － (携帯) － － 希望校：どこでも可・（ 平成２９年度、市内の中学校に同居家族がいますか。 有（ ）中学校希望 中学校）・無 志願理由（いじめや不登校問題、非行問題等に対する考えを含む） 趣味・特技 健康状態 ※ 年齢については、平成２９年４月１日現在でご記入下さい。 （裏面） 経 年 月～ 年 月 歴 等 学歴（高等学校入学以降）・職歴（相談員を含む） 社会教育団体等での活動歴（ボランティア活動歴を含む） 期 間 項 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 目 等 間 講 略 所有資格（各種免許を含む） 各 種 講 座 受 講 歴 期 概 座 名 取得年度 年 月～ 年 月 年度 年 月～ 年 月 年度 年 月～ 年 月 年度 年 月～ 年 月 年度 資 格 名
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