様式第４号（第 10 条関係） 事業系一般廃棄物搬入許可（変更）申請書 年 月 日 山 口 市 長 申請者（申請事業者名） 住 〒 － 所 (ふりがな) 氏 名 印 （法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者名） 電話番号 － － 事業活動の業種 （同封のチラシを参照し、アルファベットで記入） 整理番号 山口市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第 14 条第１項の規定により 可燃物処理 不燃物処理 の許可を 受けたいので、下記のとおり申請します。 記 ☐ 山口市清掃工場 可燃物 ☐ 阿知須清掃センター（パッカー車は不可）（阿知須地域のみ） ☐ 阿東ｸﾘｰﾝｾﾝﾀｰ（可燃性粗大ごみのみ）（阿東地域のみ） 搬 入 施 設 名 ☐ 山口市不燃物中間処理センター 不燃物 ☐ 阿知須清掃センター （阿知須地域のみ） ☐ 阿東クリーンセンター （阿東地域のみ） 申 請 す る 期 間 廃棄物の種類及び 月間処理予定量（t） 廃棄物の積込場所 年 月 入 者 （自己搬入がある場合に記入） 日まで ①山口市 （店舗名 ） ②山口市 （店舗名 ） ③山口市 （店舗名 ） ☐収集運搬業者へ委託 ①委託業者名 ②委託業者名 搬 入 車 両 番 号 年 月 裏面の１．搬入処理する廃棄物の種類及び月間予定量のとおり。 ☐自己搬入 搬 日 から平成 様式第４号（第 10 条関係） １．搬入処理する廃棄物の種類及び月間予定量 １）可燃物 月間搬入予定量 (t) 廃棄物の種類 備 考 ★廃棄物の種類は、事業所が排出し 基本計画における資源化 ている主な廃棄物を記入し、月間搬 を進める品目ですので、分 入予定量については、概算で結構で 別・リサイクルをお願いし す。 （45 ﾘｯﾄﾙ入袋で、１ヶ約５kg で ます。 計算してください。） ★山口市一般廃棄物処理 ①書類（OA 紙） ②包装紙（雑紙） ③ダンボール ★機密文書は排出者が処 理業者等で責任をもって ④雑誌・新聞類 処理してください。 ⑤布きれ類 ★積荷の検査を行っておりますの で、使用されるごみ袋は、透明又は 半透明の袋で搬入してください。 ⑥皮革類 ★産業廃棄物は、事業者の責任にお いて適正な処理を行ってください。 ⑦木製品類 ⑧植木剪定くず ⑨草・竹類 ★阿知須清掃センターに搬入される 場合も透明又は半透明の袋を使用し てください。ただし、パッカー車両 ⑩わら・畳類 ⑪植物性生ごみ ⑫動物性生ごみ ⑬その他( ) ⑭その他( ) ⑮その他( ) 合 による搬入は不可です。 ⑬の例 リサイクル出来ない紙類 計 ２）不燃物 月間搬入予定量 (t) 廃棄物の種類 備 考 ① ★廃棄物の種類、月間搬入予定量の記入 ② については、上述のとおりです。 ③ ★「一般廃棄物」に混入、混在してくる、 ④プラスチック やむをえない「産業廃棄物」は市の認め ⑤金物 る場合に受け入れることとしています。 ⑥陶器 ★建設業に伴い発生する「ガレキ類」や ⑦ガラス 「プラスチック」は、産業廃棄物ですの ⑧家電 で搬入できません。 ) ⑨その他( ★蛍光管は 40ｗ以下の直管・輪管のみ 年間２０本まで搬入ができます。 ⑨の例 リサイクル出来ない不燃物 大量（年間排出量４トン程度）の不燃ごみは搬入 合 計 の可否について提出前にお問い合わせください。
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