様式第１号（第６条関係） 年 月 日 大村市長 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者氏名 印 代表者住所（個人事業主の場合） 広告掲載等申込書 大村市広告掲載等実施要綱第６条第１項の規定に基づき、広告掲載等を次のと おり申し込みます。 記 １ 広告掲載等を希望する広告媒体の名称 大村市ホームページバナー広告 ２ 広告掲載等の期間 平成２９年４月１日 から 平成 年 月 日まで ３ 広告掲載等の内容（掲載位置、規格等） ホームページ下部 ４ 広告掲載料の見積金額 １０，８００円／月 ５ 添付書類 ア 会社概要等がわかるもの （名称、所在地、設立年月日、事業目的・内容、役員に関する事項等） イ リンク先のホームページのＵＲＬ： ウ バナー画像 ６ 市税の納付状況の確認に対する同意の有無（該当項目に「レ」を記入するこ と。） 私（当法人）の市税の納付状況を確認されることについて、 □ 同意する。 □ 同意しない。 ※ 同意がない場合は、市税納税証明書の添付が必要です。 ７ 連絡先 (1) 担当部署及び担当者氏名 (2) 電話番号及びファクシミリ番号 (3) 電子メールアドレス
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