（別記様式）
鹿児島県自動車税納税通知書用封筒広告掲載申込書
鹿児島県自動車税納税通知書用封筒広告掲載募集要領第５条の規定に基づき，
次のとおり広告掲載を申し込みます。
この申込書及び添付書類については，事実と相違ないこと，法令を遵守しているこ
と，鹿児島県広告事業実施要綱，鹿児島県広告事業の実施に関する表示基準及び
鹿児島県自動車税納税通知書用封筒広告掲載募集要領を遵守すること，消費税（地
方消費税を含む）及び県税を滞納していないことを誓約します。
平成
年
月
日
鹿児島県知事 三反園 訓 殿
郵便番号
住 所
商号又は名称
代表者氏名
１ 掲載を希望する媒体の名称
平成 年度自動車税納税通知書用封筒
２ 添付書類
(1) 見積書
(2) 誓約書及び役員等名簿
(3) 掲載する広告の内容
３ 連絡先
(1) 担当部署及び担当者氏名
(2) 電話番号及びＦＡＸ番号
(3) 電子メールアドレス
印

広 告 掲 載 申 込 書