別紙１ 介護予防・日常生活支援総合事業における窓口確認票 受付日： 受付者： 年 月 日 包括 ・ 居宅 ・ 市（ 課） 被保険者番号 ふ り が な 対象者氏名 住 所 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日 年 齢 歳 40～64 歳の第 2 号被保 険者は要介護認定 【確認内容】 確認事項 チェック １ 移動、外出に介助が必要である。 □ ２ 排泄・着替え・入浴などの身の回りのことに介助が必要である。 □ ３ 認知症状（物忘れ・同じ話を繰り返すなど）により、日常生活に支障がある。 □ 下記のサービスを利用したい。 ４ 訪問看護・通所リハビリ（デイケア） ・ショートステイ・地域密着型サービス・ □ 住宅改修・福祉用具のレンタルまたは購入・施設入所（介護保険施設・特定 施設）・紙おむつの支給 ５ 上記のいずれにも該当しないが、訪問型サービスあるいは通所型サービスを □ 利用したい。 １～４のいずれかに該当する ⇒「要介護認定」の申請 ５に該当する ⇒「基本チェックリスト」の実施 窓口に来られた方 本 人 （どちらかに○） 代理人（ 続柄 ） 連 絡 先 （日中連絡のつく 電話番号） 都合の良い 曜日、時間等 いつでもよい ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 時頃
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