【別紙２】 平成 年 月 日 免除資格通知等再発行申請書 工業所有権審議会会長 殿 （ふ り が な） 氏 名 生年月日 １：明治 ３：昭和 年 ２：大正 ４：平成 月 日 〒 現 住 所 電 話 番 号(※) E-mail （ある方のみ） ※電話番号は、日中必ず連絡が取れる番号を記入してください。携帯電話でも結構です。 （通知の毀損、紛失等） 申請の理由 （該当書類の番号に○） 申 請 書 類 １ 短答式筆記試験合格通知 ２ 論文式筆記試験科目免除資格通知（必須科目） ３ 論文式筆記試験科目免除資格通知（選択科目） ４ 短答式筆記試験一部科目免除資格(条件付)認定通知書 ５ 選択科目免除資格(仮)認定通知書 （上記１～３を選択した場合のみ記入） 合 格 年 度(※) 平成 年度 （上記５を選択した場合のみ記入） 免除選択科目名 ※上記１～３の書類のうち、複数を同時に請求する場合で、合格年度が異なる場合は、それぞ れの合格年度が分かるように記入してください。
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