添付書類参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(記載例)（PDF：82KB）

（参考様式８）
サービス提供実施単位一覧表
（記載例）
曜日
月
火
水
木
金
（例）
（例）
（例）
（例）
１２人
１５人
土
日
時間
9：00
12：00
１２人
15：00
５
人
（
通
所
介
護
）
５
人
（
訪
問
介
護
）
５
１０
人
人
５
人
18：00
21：00
0：00
時間を区切り、
１日を通して同
複数のサービス
時間を区切り受
時間ごとに利用
じ利用者にサー
を行う場合。
け入れる利用者
者を入れ替える
ビスを提供する
（小規模多機能
と、終日受け入
場合。
場合。
型居宅介護）
れる利用者がい
る場合。
備考１曜日ごとにサービス提供単位の状況を記載してください。また、サービス提供単位ごとの利用定員を記載してください。
２各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、サービス提供
単位及びサービス提供単位ごとの利用定員が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。

Download Report