委任状

測第 11 号様式
委
任
状
平成
年
月
美祢市長
美祢市病院事業管理者
美祢市上下水道事業管理者
１
委任者
住
様
所
商号又は名称
役職及び氏名
㊞
私は、次の者を代理人と定め下記の権限を委任します。
記
２
代理人
住
所
商号又は名称
役職及び氏名
３
委任事項
(1) 入札及び見積に関する件
(2) 契約の締結及び履行に関する件
(3) 代金の請求及び受領の件
(4) その他契約に関する一切の件
(5) 復代理人の選任に関する件
４
委任期間
平成
年
月
日から平成
年
月
日
※本店の代表者が、支店・営業所等を契約営業所として上記の権限を委任するときに提出すること。
日

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