受付 No. 平成 29 年度 第 6 回リンパ浮腫セラピスト養成講座 部分履修申込書 ふりがな 氏 年齢 名 ㊞ （ 性別 ）歳 医療資格 ☐男 ☐医師 ☐正看護師 ☐女 ☐理学療法士 ☐作業療法士 部署名 勤務先 （医療機関名） 資料送付先 ☐自宅 ☐勤務先 ※希望送付先にチェック 〒（ － ） 連絡先 TEL: ※E メールを必ずご記入 FAX: ください。お申し込み後は 携帯： メールにてご連絡致します。 ※E メール： リ ン パ 浮腫研修 ＳＴＥＰ1・2 その他資格 卒業生 ☐受講済 ☐未受講 第 期 卒 ●ご提出いただいた受講申込書などの個人情報は、当協会にて行われるセミナーやレビュー等のご案内に使用する場合があります。 申し込み先 日本リンパドレナージスト協会 問合せ先 TEL（093）883-7251 FAX（ FAX（093） 093）883883-7154 ご希望日に〇 〇印を付けてください。 講 義 日 料 金（税込） Ａ 2 月 18 日 （土） 30,000 円 Ｂ 2 月 19 日 （日） 25,000 円 Ｃ 3 月 4 日（土） 20,000 円 Ｄ 3 月 5 日（日） 25,000 円 Ｅ 7 月 1 日（土） 25,000 円 Ｆ 7 月 2 日（日） 25,000 円 希望日 合 計 支 払 方 法 円 当日、会場受付にてお支払いください 【申込手順】①申込書送付または FAX ②協会よりメール連絡 ③受付完了 ※送付される場合は、コピーを控えとしてお持ちください。 【会場ご利用に於ける注意事項】 ●会場内は飲食物の持ち込みは禁止されております。 ●会場内での食事をご希望の場合は、下記メニューより選び講義日の 3 日前までにお知らせ下さい。 ・皿倉弁当 2,000（税込） ・平尾弁当 1,500 円（税込） ・桜弁当 1,500（税込） ・葵弁当 1,200 円（税込） ・百合弁当 1,000 円（税込） ＊お支払方法：当日会場受付にてお支払下さい。 会場／ＴＫＰ小倉駅前ビジネスセンター 福岡県北九州市小倉北区浅野 2-14-2 小倉興産 16 号館 9F 第 2 会議室
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