２９ （表） 第１号様式（第４条関係） 平成 年 月 日 すまいるスクール利用登録書兼利用児童状況票 品川区長 あて 次のとおり、すまいるスクールの利用の登録をします。 住所 保護者 （届出者） 〒 アパート・マンション名も記入してください フリガナ 氏名 フリガナ 電話番号 ０９０（４５８９）９９９９ 平成 氏名 男・女 生年月日 学校名・学年 年生 すまいる スクール名 利用児童 月 日 すまいるスクール 児童の状況 就労 緊 急 連 絡 先 順 位 続柄 フリガナ 氏名 年 緊急連絡先および勤務先等 有 ・無 有 ・無 有 ・無 ＊全員を記入 有 ・無 同居の家族 有 ・無 有 ・無 ＊ 注１ 同居以外の家族等 緊急連絡先電話番号 名称 所在地 勤務先等 電話番号 曜日・時間 緊急連絡先電話番号 名称 所在地 勤務先等 電話番号 曜日・時間 緊急連絡先電話番号 名称 所在地 勤務先等 電話番号 曜日・時間 緊急連絡先電話番号 名称 所在地 勤務先等 電話番号 曜日・時間 緊急連絡先電話番号 名称 所在地 勤務先等 電話番号 曜日・時間 緊急連絡先電話番号 名称 所在地 勤務先等 電話番号 曜日・時間 ＊注１ 同居以外の家族等に緊急連絡・引き渡しを希望される方は、ご記入ください。裏 面 も 記 載 し て く だ さ い。 （裏） 平熱 ℃ 血液型 型 利用上、特に配慮を要することはありますか （ 有 ・ 無 ） 利用時に 配慮が必要な こと ＊1年生の方のみ就学前に通っていた施設名をご記入ください。 （ □国保 □健保（社保） □共済 □その他 保険の種別 ） 保育園 ・ 幼稚園 ・ 他 保険者の名称 保険証の記号および番号 保険者番号 利用児童の健康状況等 品川区子どもすこやか医療証 負担者番号 ＊受給者番号は就学前と同一です。現在の 医療証の受給者番号をご記入ください。 受給者番号 8 8 1 3 5 0 9 0 名称 電話番号 １ 所在地 休診日等 名称 かかりつけ医療機関 電話番号 ２ ＊特に、眼科・歯科・外科の かかりつけ医をご記入ください。 所在地 休診日等 名称 電話番号 ３ 所在地 休診日等 病名 名称 特定疾患 医療機関 電話番号 主治医 備考 以下は子ども育成課・すまいるスクール使用欄です。記入しないでください。 記録欄 年 ( 税 減 延 証 明 免 長 ア レルギ ー 座 確認欄 日 ) ( 母 ・ 父 ・ 兄弟 ・その他) 対応者 （内容） 口 書類 月 受 付 処 理 欄 受付日 利用 開始月 開始時 区分 すまいる スクール名 受付番号 受付者 すまいるスクール ●●●●● 第 号
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