誓約書 - 高知県

誓約書
高知県御中
私は、高知県が制作する動画に関与するにつき、次のとおり誓約いたします。
１、私は、高知家の宣伝活動における動画において、
私の肖像（顔・全身の映像/写真を含む）が使用されることを、許諾します。
＜肖像権及び個人情報の使用条件＞
使用目的：高知家の宣伝活動
使用範囲：高知家ウェブサイト、その他の県が行う広報素材及び広告関連全般
使用内容：動画及びグラフィック
使用期間：2017 年３月上旬～（予定）
私が本承諾にあたって提供した個人情報は、本承諾に関連する事項にのみ利用されることについ
て同意します。
２、私は、本動画に関して、第三者に対し、以下の事項を含む一切の情報を本動画公開日まで開
示漏洩しません。また自らも使用しません。
①今回の動画の内容及び動画制作が実施されている事実
②コンテ及び撮影の内容
③その他の情報、肖像及び個人情報
３、私は公序良俗に反することなく、かつ暴力団など反社会勢力との関係が無い事を誓います。
年
住
所
月
日
：
氏名（自署）：
連絡先電話番号：
e-mail ：
【個人情報の取り扱いについて】
記載頂いた個人情報は当目的以外には利用致しません。
この個人情報は、プライバシー保護のため、個人情報保護法に基づき、責任を持って厳重に管理致します。
＜誓約者が未成年の場合の保護者同意欄＞
私は、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿の保護者として、高知県が制作する動画等への出演及び上記誓約
事項に同意いたします。
住
所
：
氏名（自署）：
連絡先電話番号：

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