Nachträgliche Einverständniserklärung

Nachträgliche Einverständniserklärung
Eintägige Erlebnisreisen
Angebote der Jugendhilfe
Ferienangebote/Familienpass
Meindlstraße 16
81373 München
Telefon: (089) 233-33833
Telefax: (089) 233-33834
[email protected]
Bouldern
Name des Ausfluges:
Datum:
Name, Vorname und Geburtsdatum des Kindes
München
Straße, Hausnummer, Postleitzahl
Telefon, Handy
Nationalität
E-Mail
Mein Kind darf alleine nach Hause gehen:
ja
nein
Ich stimme dem Inhalt der Benutzerordnung des Veranstalters zu.
(www.boulderwelt-muenchen-west.de oder www.muenchen.de/ferienangebote)
ja
nein
Ich versichere, dass mein Kind keine körperlichen und gesundheitlichen Einschränkungen
hat, welche eine Gefahr für das Bouldern bringen könnten.
ja
nein
Mein Kind darf unter Aufsicht uneingeschränkt die Boulderwände nutzen.
ja
nein
Hiermit willige ich ein, dass Fotos, die während der Veranstaltung von meinem Kind angefertigt
wurden, unentgeltlich für städtische Zwecke in Printmedien, im Internet veröffentlicht werden
oder von Stiftungen und für Berichte von Praktikanten/innen verwendet werden:
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Ich bin damit einverstanden, dass Sie meine E-Mail-Adresse speichern:
Ich bin damit einverstanden, dass Sie mir Infos über Ihre Angebote mailen:
Stadtreise
Abfahrt:
8.30 Uhr
Bringzeit ab 8.15 Uhr
Ecke Elisen/Luisenstraße
Platz gegenüber Luisenstraße 7
am Kunstobjekt: „Der Ring“
Rückkunft:
17.00 Uhr
Abholung bis 17.30 Uhr
Bitte beachten Sie den Teil Service, Information und Teilnahmebedingungen im aktuellen Programmheft oder
unter www.muenchen.de/ferienangebote.
Die Teilnahmebedingungen werden akzeptiert.
Bei lediglich einer Unterschrift setzten wir voraus, dass ein alleiniges Sorgerecht besteht.
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Ort, Datum
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Unterschrift/en der/des Sorgeberechtigten

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