dieses Formular - ultraschall

Termin vereinbart auf
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dringend
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Bitte Patient/in direkt aufbieten
☐
Datum: _______________________
Bitte Befund per Fax senden
Ultraschallpraxis
Dr. med. (H) Gertrud Remsei Bühler
FMH Radiologie / Kinderradiologie
Schaffhauserstrasse 99
CH-8152 Glattbrugg
Fax Nr.: _______________________
☐
Zeit: _________________
Bitte vorher telefonieren
Tel. Nr.: _______________________
☐ Bitte nachher telefonieren
Tel. Nr.: _______________________
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Bitte Bilddokumente senden
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Bitte Befundkopie senden an:
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Bitte Befund per E-Mail senden:
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Tel. 044 829 24 03 / Fax Nr. 044 829 24 16
Online-Anmeldung: www.ultraschall-glattbrugg.ch
E-Mail:
[email protected]
E-Mail-Adresse:
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Ultraschall – Anmeldung
Patient/in • ev. Etikette
Name:
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Vorname:
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Strasse/Nr.:
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PLZ/Ort:
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☐ Glattbrugg
☐ Sihlcity
Anamnese / Indikation
Geb. Datum: ___________________________________
Tel.P/Mobile: ___________________________________
Fragestellung
Tel.G:
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Kostenträger (KK, UVG-Vers.): ______________________
Mitgl./Unfall Nr.: _________________________________
gewünschte Untersuchung:
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Falls indiziert, bitte weitere notwendige bildgebende Abklärungen direkt veranlassen, mit Befundkopie an den
zuweisenden Arzt.
☐ mit vorheriger tel. Rücksprache, Tel.: __________________________
zuweisender Arzt:
☐ ohne Rücksprache
Bemerkungen:
(Name, Praxis, Adresse
angeben oder Stempel)
Ort und Datum: ________________________________________
Unterschrift: ___________________________________
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