Hartz 4 Fragebogen prüfen.de Vorname: Nachname: Telefon: E-Mail: Wieviele Personen leben mit Ihnen in Haushaltsgemeinschaft ? Bedarfsgemeinschaft ? Leben Kinder bei Ihnen Ja Nein Anzahl Alter der Kinder Sind Sie alleinerziehend? Ja Nein € Nein Ja Nein An wie vielen Tagen in der Woche haben sie das Kind/die Kinder bei sich Haben die Kinder eigenes Einkommen? Ja Höhe: Hat ein Kind Ausgaben für eine eigene Versicherung? Grundmiete: € Nebenkosten: € Heizkosten: € Gesamtmiete: Ja Übernimmt das Jobcenter die Mietkosten vollständig? Wie wird das Warmwasser bei Ihnen erzeugt? Zahlen Sie ein Dahrlehen des Jobcenters (Mietkaution) zurück? Ja außerhalb / Fernwärme Ja € brutto Einkommen ist monatlich schwankend Einkommen ist monatlich gleich Ich bin selbstständig Ich bin Arbeitnehmer/Angestellter Haben Sie eine KFZ-Versicherung? Nein zusammen mit der Heizung/Gas-oder Ölheizung Einzelgerät mit Strom/Durchlauferhitzer oder Kleinspeicher Haben Sie monatliches Einkommen neben Hartz 4? € Ja Nein Nein Nein Welche Probleme haben Sie mit dem Jobcenter ? ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Alle Ihre Angaben unterliegen §43a Abs.2 BRAO der anwaltlichen Schweigepflicht. Vielen Dank für Ihr Vertrauen.
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