der Broschüre

Eine kritische Analyse zur Frage:
Ist die Apothekenmarge
in der Schweiz zu hoch?
Ist ein Margenvergleich mit
den umliegenden Ländern zulässig?
Februar 2015
Autoren:
Dr. Claus M. Hysek, Präsident IFAK Verein
Claude Houriet, Generalsekretär IFAK Verein
Ve rei n fü r d ie u n a b h ä n g i g e A p oth e ke
Herausgeber
I F A K Ve r e i n | B ö z i n g e n s t r a s s e 1 6 2 | P F 6 0 4 5 | C H - 2 5 0 0 B i e l 6
w w w. i f a k v e r e i n . c h | w w w. 3 - m i n . i n f o
[email protected]
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Seite
5
Zusammenfassung
Seite
7
1. Einleitung
Seite
7
2. Methode
Seite
8
3. Analyse
Seite
8
3.1. Wertschöpfungskette im Detailhandel
Seite
8
3.2. Warenbeschaffungskosten
Seite
10
3.3. Vorleistungskosten
Seite
10
3.4. Lohnkosten
Seite
10
3.5. Margenvergleich Detailhandel Europa
Seite
12
3.6. Apothekenmargen und -honorare, Systemvergleich in der EU
Seite
12
4. Apothekenkosten im Kontext der Gesundheitskosten
Seite
14
5. Ausblick und Schlusswort
Seite
15
6. Autoren
Seite
16
7. Quellenangaben
Seite
16
8. Anhänge 1
Seite
17
9. Anhang 2
Seite
23
Ve rei n fü r d ie u n a b h ä n g i g e A p oth e ke
3
Vo r w o r t
Auslöser zu dieser kritischen Analyse sind die Berichte von
Da die Preise und die Margen für die von der Grundversiche-
2011 , 2012 , 2013 und 2014 von santésuisse, die eine Kür-
rung vergüteten Medikamente vom Staat festgelegt wer-
zung der Apothekermarge verlangen, sowie die verschie-
den, funktionieren normale marktwirtschaftliche Mecha-
denen Forderungen seitens des Preisüberwachers, die Apo-
nismen nicht. Eine erneute Margensenkung würde das
thekermarge zu senken.
Apothekennetz ernsthaft gefährden. Ob dies politisch tat-
1
2
3
4
sächlich gewünscht und erstrebenswert ist, ist äusserst
In den Berichten wird eine Margensenkung von 160 Mio.
fraglich.
(2012 ), 182 Mio. (2013 ) und 250 Mio. Franken (2014 ) ver2
3
4
langt. Analysiert man diese Zahlen unvoreingenommen,
In der vorliegenden Analyse untersuchen wir ob die Forde-
stellt sich die Frage, wie es kommt, dass sich innerhalb von
rungen von santésuisse gerechtfertigt und fundiert sind.
nur drei Jahren das Einsparpotential um beträchtliche 56%
Gezeigt wird zudem, dass der Vergleich mit dem Ausland, so
erhöht haben soll. Diese Behauptung ist ein Grund, die Stu-
wie er vorgenommen wurde, nicht zulässig ist.
dien kritisch zu hinterfragen. Im Gegensatz zu den Berichten 2011, 2012 und 2013, die jeweils an einer Pressekonfe-
Nicht eingehen werden wir in der vorliegenden Analyse auf
renz präsentiert worden sind, wurde der Bericht 2014,
einzelne Punkte der santésuisse Studien. Das haben wir be-
ausser an ein paar öffentlichen Auftritten, bis jetzt noch
reits im November 2011 ausführlich gemacht.
nicht veröffentlicht.
Durch die wiederholten Angriffe des Preisüberwachers und
von santésuisse werden die Politiker unter Druck gesetzt,
da die immer weiter steigenden Gesundheitskosten Lösungen erfordern.
Die Preissenkungen bei Medikamenten lassen sich politisch
einfacher durchsetzen als andere Sparmassnahmen. Dies
könnte das Bundesamt für Gesundheit dazu verleiten, die
Margen ohne fundierte Grundlagen zu senken.
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5
Zusammenfassung
Gemäss Konjunkturforschung Basel AG5 (BAK) muss der
Promillebereich der Gesundheitskosten, aber sie gefähr-
Schweizer Detailhandel sowohl bei der Warenbeschaf-
den mit einer fast 20%igenA1.4.3 Margenreduktion das Apo-
fung als auch beim Bezug von Vorleistungen und bei den
thekennetz. Die Zahlen von santésuisse sind weit weg von
Personalkosten im internationalen Vergleich starke Kos-
der Realität und nicht fundiert. Wie kann jemand seriös in-
tennachteile in Kauf nehmen. Dies führt gezwungenermas-
nerhalb von 3 Jahren eine Steigerung des Einsparpotenti-
sen zu höheren Preisen im Vergleich zum umliegenden
als von 56% stipulieren, ohne sich selber zu hinterfragen!
Ausland. Die von santésuisse angegriffene Marge der
In den letzten 10 Jahren sind die Medikamentenkosten ge-
Schweizer Apotheker liegt fast 20%
tiefer als die
mäss santésuisse13 um ca.0.7% pro Jahr gestiegen, knapp
durchschnittliche Marge der beiden Schweizer Grossver-
höher als der Landesindex der Konsumentenpreise. Die
teiler Migros und Coop. Die Lohnkosten, die 54.5% der Be-
56% Steigerung beim Einsparpotential, werden in keinem
triebskosten ausmachen, sind mehr als doppelt so hoch
santésuisse Bericht plausibilisiert. Aber der Zweck, Auf-
wie in den Vergleichsländern. Wenn santésuisse theore-
merksamkeit zu erhalten, heiligt offenbar die Mittel, um von
tische Sandkastenspiele mit ausländischen Margenmodel-
den internen Problemen innerhalb der Krankenversiche-
len durchspielt, die mit der Marktrealität in keiner Weise zu
rungsbranche abzulenken. Es wäre wesentlich zielführen-
tun hat, gaukelt sie letztlich falsche Tatsachen vor. Die von
der, wenn santésuisse innovative kostensenkende Pro-
santésuisse verwendete Studie schliesst mit der Schluss-
jekte unterstützen würde, statt mit Hilfe des Preisüber-
folgerung, dass ein Ländervergleich nicht 1:1 auf ein an-
wachers Angriffe zu führen, die das Apothekennetz ge-
deres Land übertragen werden kann. Dies hält santésuisse
fährden. Mitverantwortlich sind auch die Medien, die
jedoch nicht davon ab, ihr Sandkastenspiel jedes Mal mit
leichtfertig und ohne zu hinterfragen Zahlen von 160 2 , 182 3
noch höheren Millionenbeträgen angeblicher Einspa-
und 250 4 Millionen Franken Einsparpotential verbreiten
rungen zu propagieren. Die gesamte Marge aller 1740 Apo-
und sich damit zu Handlangern einer unseriösen und irre-
theker beträgt 1.27%
führenden Informationspolitik machen.
A1.2.5
8
14
A1.5.2
der gesamten Gesundheitsko-
sten. Die geforderten Millioneneinsparungen liegen im
1. Einleitung
Unsere Analyse der Santésuisse-Berichte1,2,3 sowie die Ana-
se vom Staat regulierten Markt und die länderspezifischen
lyse der inlandbezogenen Kosten für die Warenbeschaffung,
Unterschiede ausgleichen. Der ganze Vergleich ist ein Sand-
der Vorleistungen und der Löhne zeigen, dass die Apotheken-
kastenspiel, das mit der Realität und den wahren Preisen
marge den schweizerischen Gegebenheiten angepasst ist.
nichts zu tun hat. Es ist der berühmte Vergleich zwischen
Ein Vergleich der Margen, wie er in den santésuisse-Berich-
Birnen und Äpfeln. Aus dem Schweizer Einkaufspreis wird
vorgenommen wird, ist unseriös. Man kann nicht die
der theoretische Verkaufspreis im Ausland extrapoliert und
tiefen Warenbeschaffungskosten vom Land A, die tiefen
daraus ein hypothetisches Einsparpotential errechnet. Diese
Löhne vom Land B und das völlig andere Vergütungssystem
theoretische Rechenübung auf Basis von äusserst komplexen
vom Land C kombinieren und das Ganze als Hochrechnung
und nicht vergleichbaren Modellen hat mit der Realität abso-
simulieren. In den Berichten von santésuisse wird zwar be-
lut nichts zu tun.
hauptet, es sei ein Kompensationsfaktor angewendet wor-
Wir werden hier aufzeigen, dass der Vergleich der Schweizer
den. Dieser wurde aber nicht transparent und nachvollzieh-
Margen mit dem Ausland, so wie es santésuisse macht, nicht
bar dargelegt, er hält keiner seriösen Analyse stand. Zudem
statthaft ist. Auch zeigen wir kurz die Medikamentenver-
kann ein einzelner Faktor unmöglich den komplexen, teilwei-
triebskosten im Kontext der gesamten Gesundheitskosten auf.
ten
1,2,3
Ve rei n fü r d ie u n a b h ä n g i g e A p oth e ke
7
2. Methode
Wir versuchen anhand von existierenden Studien und öffent-
Wir werden die einzelnen Stufen analysieren. Wir werden zu
lich zugänglichen Zahlen zu analysieren, ob ein Margenver-
jeder Zahl die Quelle nennen und im Anhang zur Verfügung
gleich zwischen den umliegenden Ländern einen Sinn ergibt,
stellen. Auch werden wir transparent aufzeigen, wie wir ge-
oder ob die Grundlagen so verschieden sind, dass ein ernst-
rechnet haben und in welchem Dokument wir die Zahl gefun-
hafter Vergleich nicht gemacht werden kann und darf.
den haben. Dann werden wir den Vergleich mit dem Ausland
Dazu analysieren wir die einzelnen Stufen der Wertschöpfung,
wagen.
welche die Apotheke erbringt. Gemäss der Studie der Konjunk-
Am Schluss werden wir anhand öffentlicher Zahlen des Bun-
turforschung Basel (BAK) «Der Detailhandel in der Schweiz im
desamts für Statistik16 den Vergleich der Medikamentenver-
internationalen Vergleich»5 sind dies die Warenbeschaffungs-
triebskosten in der Schweiz zu den gesamten Kosten des Ge-
kosten, die Vorleistungskosten und die Lohnkosten.
sundheitswesens machen.
3. Analyse
3.1. Wertschöpfungskette im Detailhandel
In der Studie des BAK5 steht im Vorwort:
Ganz besonders gekennzeichnet ist die Rolle des Detailhandels durch seine Ortsgebundenheit, die sich von derjenigen von Produzenten und Konsumenten unterscheidet:
Produzenten können prinzipiell zum Einen die Waren, die
sie für ihre Produktion brauchen, von jedem Ort der Welt
beziehen…
…Innerhalb der Schweiz wird der Detailhandel von verschiedenen Rahmenbedingungen beeinflusst, die im internationalen Vergleich zu hohen Preisen führen. Dabei ist
in erster Linie an die Landwirtschaftspolitik und die daraus
resultierenden landwirtschaftlichen Produzentenpreise
und an die Kosten der Einsatzfaktoren Boden, Arbeit und
Energie zu denken.
…Aus diesem Grund war es notwendig, zu analysieren,
zum Einen in welchem Umfang sich zur Zeit Preisdifferenzen des Detailhandels in der Schweiz im Vergleich zum
Ausland ergeben, zum Anderen inwiefern die internationalen Preisdifferenzen im Detailhandel auf kostenseitige
Bestimmungsgründe zurückzuführen sind.
8
Die Ortsgebundenheit bedingt, dass die Kosten der Wertschöpfungskette im Inland bezahlt werden müssen.
Die Aussage, dass die Rahmenbedingungen in der Landwirtschaft und kostenseitige Bestimmungsgründe im Detailhandel zu höheren Preisen im Vergleich zum Ausland
führen, kann ebenso für die Apotheken in der Schweiz in
Anspruch genommen werden.
In der Zusammenfassung der BAK5 Studie steht:
Der Detailhandel in der Schweiz muss sowohl auf der
Warenbeschaffungsseite als auch was den Bezug von
Leistungen anderer Branchen (Vorleistungen) angeht, im
internationalen Vergleich starke Kostennachteile in Kauf
nehmen. Eine Bemessung der einzelnen Kosten in den
Ländern Schweiz, Deutschland, Frankreich, UK, Italien,
Österreich und USA ergibt, dass die Kosten, die dem Detailhandel durch den Einkauf von Waren, den Bezug von
Vorleistungen und dem Einsatz von Personal entstehen,
in der Schweiz rund 20 Prozent über dem Durchschnitt
der anderen Länder liegen. Die Kostennachteile kommen
insbesondere in den geschützten Bereichen der Land-
wirtschaft und des Dienstleistungssektors zustande.
Wettbewerbsnachteile entstehen dem Detailhandel in
der Schweiz auch durch die Hemmnisse in der internationalen Beschaffung, d.h. dadurch, dass der Detailhandel
bestimmte Teile seines Warenbedarfs nicht durch Direktimporte, sondern bei Importeuren decken muss. Zwar
weist der Detailhandel in der Schweiz im Vergleich mit
den sechs anderen Ländern um rund 15 Prozent höhere
Preise aus, setzt man jedoch den Preisvergleich in Relation zum Kostenvergleich, so zeigt es sich, dass für den
Detailhandel in der Schweiz im Vergleich zu allen anderen Ländern ausser Deutschland die Kostennachteile
stärker ausfallen, als es in den höheren Preisen zum Ausdruck kommt.
In Abbildung 3 auf Seite 22 der BAK-Studie5 (Tabelle 1)
wird schematisch die Wertkette im Detailhandel dargestellt.
Wir wollen die drei wichtigen Kostenträger unter den
Gesichtspunkten der Apotheke analysieren.
Tabelle 1
WARENBESCHAFFUNG
AUS DEM AUSUND INLAND
Immobilien
Werbung, Promotion
Transport, Kommunikation
Unternehmensdienstleistungen
Finanzdienstleistungen
Energie
......
DETAILHANDEL
MITARBEITER
ARBEITSKOSTEN
PRODUKTIVITÄT
KONSUMENTEN
Agrarprodukte
Gefertigte Nahrungsmittel
NON-FOOD-Waren
VORLEISTUNGEN
PREISE
WARENBESCHAFFUNGSKOSTEN
VORLEISTUNGSKOSTEN
Die Wertkette im Detailhandel
Abbildung 3, Seite 22 der BAK Studie5
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3.2.Warenbeschaffungskosten
Die Medikamente beschaffen sich die Apotheken ausschliesslich von inländischen Produzenten oder inländischen Vertriebsgesellschaften ausländischer Produzenten. Die Warenbeschaffung im Ausland ist ihnen
untersagt. Zwar wären Parallelimporte vom Gesetz her
möglich, die administrativen Hürden und Kosten sind aber
derart hoch, dass alle Organisationen, die dies versucht
haben, wieder vom Markt verschwunden sind. Die Verkaufspreise für krankenkassenvergütete Medikamente
sind vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) festgelegt und
3.3.Vorleistungskosten
Die Vorleistungskosten, also Miete, Energie, Versicherungen, Finanzdienstleistungen, Telekommunikation etc.
entstehen im Inland und beinhalten daher auch das
hohe Schweizer Preisniveau. Wir verzichten darauf Zahlen
3.4.Lohnkosten
Ein wesentlicher Faktor für die Produktivität im Detailhandel und somit auch für die Apotheke sind die Lohnkosten. Dank umfassendem Einsatz von Informatiklösungen
und hohen Investitionen der Informatiklieferanten ist es
den Apothekern in den letzten 10 Jahren gelungen, die
immer komplizierteren Prozesse bei der Abgabe von Medikamenten und der Verrechnung von Medikamentenkosten zu digitalisieren und dadurch Manpower einzusparen.
Informatikkosten notabene, die wegen der spezifischen
vertraglichen und gesetzlichen Anforderungen nur im Inland eingekauft werden können. Eine weitgehende Rationalisierung hat auch bei der Logistik stattgefunden.
Selbst in der Apotheke übernehmen vielerorts Roboter
das Rüsten und Bereitstellen der Medikamente.
Im Kontakt zum Patienten hat die Rationalisierung ein
Ende. Roboter können dem Patienten die Erklärungen für
eine sichere Einnahme, die wegen der komplexer werdenden Therapieformen immer höheren Anforderungen
genügen müssen, nicht geben. Hier braucht es hoch aus-
10
in der Spezialitätenliste (SL) publiziert. Die Apotheke hat
hier absolut keinen Spielraum und ist gezwungen, für die
eingekauften Waren den Höchstpreis zu verrechnen, der
vom Staat verfügt wird. Die Industrie hat ihrerseits keinerlei Interesse, dem Apotheker Rabatte auf rezeptpflichtige Medikamente zu gewähren, weil der Entscheidungsträger der verschreibende Arzt ist. Anders ist es bei den
selbstdispensierenden Ärzten, bei denen die Industrie
den Spielraum für Rabatte intensiv nutzt.
zu bringen, um die Vorleistungen der Apotheke in der
Schweiz mit den Vorleistungen im Ausland zu beziffern.
Es gibt aber keinerlei Anzeichen, dass die Vorleistungen
in der Schweiz tiefer wären als im Ausland, im Gegenteil.
und weitergebildetes Personal mit Einfühlungsvermögen,
denn falsch eingenommene Medikamente generieren
wegen medizinischen Zwischenfällen schnell ein Vielfaches des Medikamentenpreises.
Wenn man also Margenvergleiche mit dem Ausland
macht, stellen Löhne einen wesentlichen Faktor dar, der
zu berücksichtigen ist. Le Quotidien du Pharmacien7 vom
26/09/2011 (Jahreslohn/12) untersuchte die Löhne von
frisch diplomierten Apothekern im Angestelltenverhältnis direkt nach abgeschlossenem 5-jährigem Hochschulstudium und nach 10 Jahren Praxiserfahrung.
In der Schweiz haben wir keine vergleichbaren offiziellen Zahlen gefunden. Aber gemäss eigener Recherchen und anhand diverser Internetseiten haben unsere
Berechnungen A1.1 einen mittleren Anfangslohn von
CHF 5‘830.– A1.1.2 und einen Lohn von CHF 9‘950.– A1.1.2
nach zehn Jahren Praxiserfahrung ergeben. Wobei es
hier erfahrungsgemäss eine erhebliche Brandbreite
gibt.
Tabelle 2
Apotheker Monats-Lohn (Angestellter) in der EU in CHF (1€ = CHF 1.21)
Land
D
A
B
DK
FIN
GR
I
NL
UK
S
F
Ab Studium (Master)
10 Jahre Praxiserfahrung
3612
3337
3025
3993
4659
1573
2516
3306
2299 bis 3369
3473
2580
4531
6424
3630
4598
5324
1815
3014
5385
6958
3933
3089
Quelle: Le Quotidien du Pharmacien7 du : 26/09/2011 (Gesamtjahreslohn/12)
Bei der oben dargestellten Lohnerhebungs-Tabelle der EU
kommen wir auf einen durchschnittlichen Jahreslohn von
CHF 3‘938.–A1.1.1. Die beiden Extreme Finnland und Griechenland haben wir für unsere Berechnungen ausgeklammert. Diese Länder werden in den Vergleichen von santésuisse auch nicht herangezogen. Vergleicht man den
Minimallohn (CHF 2‘516.–A1.1.3 ) und den Maximallohn (CHF
6‘958.–A1.1.4 ) der EU-Länder mit den CHF 5‘830.–A1.1.2 und
den CHF 9‘950.–A1.1.2 der Schweiz, kommt man auf einen
Faktor von 1.4 bis 3.3A1.1.5. Diese starke Streuung ist ein
Hinweis, dass die Zahlenbeispiele verschiedene Grundvoraussetzungen beinhalten. Und sie zeigt, dass ein sauberer und realistischer Margenvergleich als nicht seriös
zu beurteilen ist. Die Löhne haben einen starken Einfluss
auf die Wertschöpfung. Allein der mittlere Faktor 2.1A1.1.6
macht klar, dass die Löhne in der Schweiz mehr als doppelt so hoch sind als in den Ländern der EU.
schulstudium in den EU-Ländern. Für diesen Vergleich
haben wir die Lohnempfehlung für Pharma-Assistentinnen von Baselstadt, die im Internet zugänglich ist, herangezogen (www.apothekerverbandbasel.ch / Berufe)7.
Das Lohnniveau in der Schweiz bewirkt, dass die
Leistungserstellung teurer ist als im benachbarten Ausland. Das geht auch aus einem Vergleich des prozentualen Lohnkostenanteils hervor. Eine deutsche Apotheke
hat einen Anteil an Lohnkosten von 11.4% des Umsatzes
(Quelle: EBV der Treuhand Hannover GmbH 2011/12) 9. Bei
der Schweizer Apotheke liegt er bei 19.4 % des Umsatzes
(Quelle: ROKA Studie 20128,S4 ).
Fazit: Der schweizerische Detailhandel im Allgemeinen
und die Schweizer Apotheke im Besonderen muss weit
höhere Löhne (Faktor 2.3A1.1.6 ) zahlen als die ausländische
Apotheke. Bei der schweizerischen Apotheke bildet der
Kostenblock Löhne mit einem Anteil von 57.70% 8 der
Bruttomarge den Hauptanteil der Kosten.
Wie stark sich die Lohnstrukturen zwischen der Schweiz
und den EU-Ländern unterscheiden, zeigen auch die Anfangslöhne der Pharma-Assistentinnen (nach 3-jähriger
Lehre) von CHF 3‘900.–7 in der Schweiz. Diese liegen höher als alle Anfangslöhne der Jungapotheker mit Hoch-
Ve rei n fü r d ie u n a b h ä n g i g e A p oth e ke
11
3.5. Margenvergleich Detailhandel Europa
Die Grossverteiler Coop und Migros haben laut einer Studie der Beratungsgesellschaft PricewaterhouseCoopers
(PwC)10 unter den Detailhändlern europaweit die höchsten Bruttomargen. Die Studie untersuchte die Hauptakteure in fünf europäischen Märkten und der Schweiz.
Beobachtungszeitraum waren zwei Jahre (2007 und
2008). Coop beanspruchte eine Bruttomarge von
33,1%10, Migros ein solche von 37%10. Daraus ergibt sich
eine durchschnittliche Marge von 35.05%A1.2.1. Europäische Händler wie die britischen Sainsbury (20,1%) 10
und Tesco (21,7%) 10 und die deutschen Edeka (14,5%) 10
und Rewe (25,7%) 10 lagen weit unter den Werten der
Schweizer Grossverteiler (Quelle: PwC, TagesAnzeiger
05.11.2010) 10. Der Mittelwert der Marge der EU-Detailhändler beträgt 20.5%A1.2.2. Die Marge der beiden
Schweizer Detailhändler ist 71%A1.2.3 höher. Bei diesen
beiden Selbstbedienungsläden fallen die Personalkosten weniger ins Gewicht als in den Apotheken. Wird
Migros vom Preisüberwacher je eine zu hohe Marge vorgeworfen?
Gehen wir nun der Frage nach, wie hoch die Apothekenmarge für die in der Schweiz von der Grundversicherung
bezahlten Medikamente ist. Dazu ist festzuhalten, dass
das BAG die Margen bestimmt und in einer Tabelle veröffentlicht. Um die effektiven Margen anhand des Warenkorbes zu bestimmen, haben wir während drei Monaten
die Marge der über IFAK DATA fakturierten Medikamente
an die Krankenkassen analysiert. Aus dieser Untersuchung ergab sich eine Marge von 29.4%A1.3. In dieser
Marge sind das Honorar gemäss LOA, sowie der Rabatt
an die Krankenkassen (KSB) und die Logistikkosten berücksichtigt. Eine ähnliche Marge weist auch Pharmasuisse anhand der Medicpool-Daten aus. Diese Übereinstimmung ist plausibel, da Einkaufs- und Verkaufspreise
staatlich bestimmt sind.
3.6. Apothekenmargen und -honorare,
Systemvergleich in der EU
Um seriöse Vergleiche machen zu können, sollte man prinzipiell sicherstellen, dass den zu vergleichenden Elementen gleiche oder ähnliche Voraussetzungen zugrunde
12
Die auf Seite 9 des Berichtes3 von santésuisse angegebenen 37% sind keine Marge, wie sie handelsüblich errechnet wird, sondern ein Aufschlag auf den Fabrikabgabepreis. Die allgemein übliche Margenberechnung ergibt
gemäss den Zahlen von santésuisse eine Marge von
27%A1.4.1 (ohne LOA Honorar und KSB Rabatt). Die von
santésuisse auf der gleichen Seite als «richtige» Marge
für die Schweizer Apotheker angegebenen 28% entsprächen gemäss der handelsüblichen Berechnung einer Marge von 21.8%A1.4.2. Ginge es nach santésuisse, müssten
die Apotheker also eine Margenreduktion von fast
20%A1.4.3 hinnehmen. Welcher Deteilhandel würde unbeschadet eine solche Reduktion überleben?
Fassen wir zusammen:
Die durchschnittliche Marge
• im Grosshandel in der EU beträgt
20.50%A1.2.2
• der Apotheken in der EU beträgt
21.90%A1.4.2
• der beiden Schweizer Grosshändler
beträgt35.05%A1.2.1
• der Schweizer Apotheker beträgt
29.35%A1.3
Die prozentuale Differenz der Marge der EU-Apotheken
ist ca 6.8%A1.2.4 höher als die durchschnittliche Marge des
Grosshandels in der EU. Warum müssen die Schweizer
Apotheken, welche schon prozentual fast 20% A1.2.5
weniger Marge haben als Migros und Coop, Ihre Marge
noch senken?
Wir kommen nicht umhin, die von santésuisse und vom
Preisüberwacher gemachte Forderung als eine politisch
motivierte Aktion zu betrachten. Eine auf Fakten basierende Analyse ist sie definitiv nicht.
liegen. Die Margen und Vergütungen im Gesundheitswesen werden in allen Ländern staatlich festgelegt. Die Vergütungssysteme sind jedoch sehr verschieden, wie wir im
Folgenden darlegen werden. Aus diesem Grund ist ein einfacher Margenvergleich, wie ihn santésuisse anstellt, un-
serer Meinung nach unzulässig. Zudem empfinden wir es
als Sandkastenspiel, einfach den Schweizer Fabrikabgabepreis zu nehmen und daraus einen theoretischen Auslandverkaufspreis 3,S,7 zu berechnen. Das ist anhand der
unterschiedlichen Margenmodelle gar nicht möglich. Die
auf diese Weise errechneten Preise haben absolut nichts
mit der Realität zu tun, weil länderspezifische Vergütungsmechanismen einfach ausgeklammert werden.
santésuisse hat sich für ihre theoretischen Margenmodelle gemäss eigenen Angaben auf das ausführliche Dokument «Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information» gestützt11. Bemerkenswert ist, dass auf der von
den Autoren zitierte Studie als Schlussfolgerung auf
Seite 134 steht:
«A lesson learned from the PPRI analysis is that “formulas
for success” cannot simply be copied one-to-one
from one country to the other; in order to be effective,
policies have to be adapted to the country specific environment. Nonetheless, external price referencing has become
quite popular among the 27 PPRI countries,...»
Der Zweck heiligt bei den Autoren offenbar die Mittel.
Wenn in der Studie11, die als Basis für einen Bericht
herangezogen wird, die Schlussfolgerung einfach übersehen wird, sind ernsthafte Zweifel am Bericht angebracht.
Wie der oben erwähnte Report aufzeigt, sind die Systeme
länderspezifisch, nicht harmonisiert und zum grossen Teil
schwer zu verstehen, da sie äusserst kompliziert aufgebaut sind. Bei der Suche nach aktuellen Information sind
wir selten auf fundierte Studien gestossen, die aus diesem Jahrzehnt stammen. Wir haben versucht, anhand einer Fülle von Studien und Arbeiten, die im Anhang 2 aufgeführt sind, eine tabellarische Synthese zu erstellen. Die
Tabelle kann die Feinheiten der Vergütungen in den diversen Ländern nicht detailliert abbilden. Sie gibt aber
eine grobe Darstellung, was die wichtigsten margenrelevanten Vergütungssysteme beinhalten.
Vergleicht man unsere Tabelle 3 mit jener vom Bericht von
santésuisse3 auf Seite 6, fällt auf, dass es in den vier Ländern (DK, NL, UK, F), die unter dem Durchschnitt liegen,
zusätzliche Dienstleistungsvergütungen, spezielle Verträge und Industrierabatte gibt, welche die Marge verbessern. So ist es doch zweifelhaft, wenn für einen Vergleich
nur die Margenmodelle herangezogen werden.
In den beiden Ländern (D, A), die am ehesten mit dem
Schweizer Margenmodell verglichen werden können, sind
die Margen gleich oder liegen sehr nahe den unsrigen.
Dennoch ist auch hier wegen den länderspezifischen Begebenheiten wie Rückvergütungen, Rückzahlungen etc.
ein direkter Vergleich unmöglich. Auf jeden Fall würde bei
diesem Vergleich die von santésuisse geforderte Einsparung wie Schnee an der Sonne schmelzen.
Tabelle 3
Land
Vergütung der Apotheken Dienstleistungen
MwSt.-Satz
Rx-Medikamente
D
%-Marge und Dispensationsgebühr pro Packung
19%
A
%-Marge degressiv 35.5% bis 11.1%, Rabatte, verschiedene Boxen (Red, Green, Yellow,
Dark Yellow) für Medikamente, d.h. differenzierte Marge pro Box.
10%
B
%-Marge mit 2 Stufen, Honorar für DL
DK
%-Marge, Rabatte, Fixhonorar, div. DL Honorare
25%
FIN
%-Marge; Rückvergütung der Apotheke an Staat für grosse Apotheken 0 bis max. 11%;
kleine Apotheken keine Rückvergütung
10%
GR
Marge 12-22% + Rabatte
6.5%
I
%-Marge 9.5 bis 25.2%; Landapotheken haben höhere Margen; zusätzlich Honorar für div.
DL wie Abgabe Generika
NL
DL-Honorar + Rabatte
6%
UK
%-Marge auf Einkauf, Honorar gemäss Vertrag mit NHS, Dienstleistungen, sowie Rabatte
0%
S
%-Marge durch Staat festgelegt
25%
F
%-Marge nach Preisstufe, Fixhonorar, Rabatte, höhere Marge bei Generika
2.1%
6%
Quelle: WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies
Ve rei n fü r d ie u n a b h ä n g i g e A p oth e ke
13
2. Entwicklung der Leistungskosten
Kosten (2005 – 2014) nach Leistungserbringer
4 . A p o t h e k e n k o s t e n i m K o n t e x t d e r G e s u n d h e i t s k o s t e n
Wir sind überzeugt, dass die ständige Thematisierung der
Betrachtet man lediglich die Margen, um die es im konBehauptung «Steigende Kosten im Gesundheitswesen
struierten Berechnungsmodell von santésuisse bekanntwerden durch (zu) teure Medikamente verursacht» durch
lich geht, ist der Kostenanteil noch marginaler. Betrachtet
santésuisse und Preisüberwacher von den echten Probleman das Verhältnis der Gesamtmarge aller 1740 Apothemen ablenken soll. Die permanenten Angriffe des Preisken zu den Gesamtkosten des Gesundheitswesens, so steüberwachers und von santésuisse auf die Medikamentenhen lediglich noch 0.861 Milliarden Franken3,S,8 bzw. 1.27%
A1.5.2
zur Diskussion. Die von santésuisse geforderte Redukkosten suggerieren, dass diese einen Grossteil der Gesundtion von 182 Mio.3 Franken machen 0.27% A1.5.3 aus. Damit
heitskosten ausmachen. Das ist eine krasse Verfälschung
lassen sich die Gesundheitskosten sicherlich nicht nachder Tatsachen.
haltig senken. Aber die fast 20% A1.4.3 Reduktion reicht aus,
2012 beliefen sich die gesamten Gesundheitskosten auf
um das Apothekennetz zu zerstören.
67.982 Milliarden12 Franken. Gemäss santésuisse wurden
3,S.8
2014*:
Hochrechnung
auf
Basis
der
August-Daten
2014;
für
2012
von der Grundversicherung 5.0 Milliarden
Betrachtet man diese Zahlen, wird offensichtlich, dass es
übrige Leistungserbringer: Pflegeheime, SPITEX, Laboratorien, Physiotherapeuten, Abgabestellen, Ergotherapeuten (nicht abschliessende Aufzählung)
Folie 7
Quelle: Datenpool der SASIS AG, nach Behandlungsdatum, 2005 – 2013: Jahresdaten, 2014:Monatsdaten
Medikamente bezahlt (alle Kanäle: Apotheken, selbstdisden Krankenkassen nicht um reelle Einsparungen geht,
pensierende Ärzte, Spital). Dies entspricht 7.35%A1.5.1.
sondern nur darum, von den eigentlichen Problemen abzuTabelle 4
2. Entwicklung der Leistungskosten
Entwicklung der Kosten (2005 – 2014)
nach Leistungserbringer
Durchschnittliches jährliches Wachstum der
Bruttoleistungen pro versicherte Person
Landesindex der Konsumentenpreise
3%
3%
2%
2%
1%
1%
0%
0%
Spital
Arzt
Apotheke
Übrige
2014*: Hochrechnung auf Basis der August-Daten 2014
Quelle: Datenpool der SASIS AG, nach Behandlungsdatum, 2005 – 2013: Jahresdaten, 2014:Monatsdaten; Bundesamt für Statistik
Folie 8, Seite 4 der Medienkonferenz von Santésuisse17 vom 9.10.2014
14
Durchschnittliche jährliche Zunahme des
Landesindexes der Konsumentenpreise
4%
4%
Gesamt
Folie 8
lenken. Pikantes Detail: santésuisse schreibt in ihrer Medienkonferenz13 vom 9. Oktober 2014 auf Folie 6 zu den
Administrativkosten der Krankenkassen: «Der Spielraum
für erhebliche Einsparungen ist ausgeschöpft.» Schon
seltsam, wenn es um die eigene Tasche geht, werden keine Auslandvergleiche gemacht. In der Schweiz betragen
die Administrativkosten gemäss eigenen Angaben von
santésuisse 5%13,S3, in Dänemark, einem der Vergleichsländer, liegen sie bei 1.5%14. Mit der einfachen Schlussfolgerung, wie sie santésuisse bei den Apothekern so
gerne macht, könnte man doch gut und gerne fordern, bei
den Krankenkassen ein paar Millionen einzusparen. Fair
wäre es allerdings nicht, denn auch hier müsste eine
kritische Analyse der unterschiedlichen Systeme vorgenommen werden, denn auch hier handelt es sich ausschliesslich um Schweizer Löhne und Infrastrukturkosten.
Werfen wir noch einen kritischen Blick auf die Forderungen von santésuisse nach einer Margensenkung von
160 Mio2 Franken (2012), 182 Mio3. (2013) und 250 Mio4
(2014) gemäss ihrer Berichte2,3,4. Dies ist immerhin eine
Steigerung von 56% innerhalb von drei Jahren. Wäre dies
realistisch, müssten die Medikamentenausgaben im selben Zeitraum in derselben Grössenordnung gestiegen
sein. In den Unterlagen zur Pressekonferenz13 von santésuisse ist zu sehen, (Tabelle 4)dass sich die Ausgaben für
Medikamente in den letzten zehn Jahren ungefähr gemäss Konsumtenindex entwickelt haben. Kommentar
überflüssig.
5 . A u s b l i c k u n d S c h l u s s w o r t
Statt ihre Ressourcen auf einem Nebenkriegsschauplatz
zu verschleudern, indem sie die Margen der Apotheken
bekämpft, die, wie wir gesehen haben, lediglich 1.27%
der Gesamtgesundheitskosten ausmachen, würde Santésuisse besser innovative kostensenkende Projekte unterstützen. Statt Compliance, elektronische Patientendossiers, die sinnvolle Erfassung von Notfalldaten und viele
andere Projekte zu bekämpfen oder auszubremsen, sollte
Santésuisse ihre Kräfte für deren Unterstützung einsetzen. Die Apotheken in der Schweiz könnten viel für die
Eindämmung der Gesundheitskosten beitragen. Wenn
ihnen aber mit absurden Forderungen für Margenkürzungen und Tiefstpreise die wirtschaftlichen Grundlagen
entzogen werden, wird das Apothekennetz zerstört. Damit wird der Apotheker als kompetenter Leistungserbrin-
ger sowohl in Zusammenarbeit mit Arzt und Krankenkassen als auch in der Selbstmedikation mutwillig vom Markt
verdrängt. Ob dies zu Einsparungen führt, ist mehr als
fraglich. Nur eine gutgehende Apotheke kann Dienstleistungen erbringen. Die Apotheker sind dank ihrer universitären Ausbildung und ihrer gut ausgebauten Weiterbildung befähigt, kostengünstige Dienstleistungen anzubieten. Es ist kontraproduktiv, wenn ihnen mit kurzsichtigen politischen Entscheiden die Lebensgrundlage entzogen wird.
Es ist an der Zeit, dass Santésuisse ihre Verantwortung
wahrnimmt und sich mit den Apothekern an den Tisch
setzt, um innovative Projekte vorwärts zu bringen, statt
die Apothekenmarge, die den schweizerischen Gegebenheiten angepasst ist, zu bekämpfen.
Ve rei n fü r d ie u n a b h ä n g i g e A p oth e ke
15
6. Autoren
Dr. Claus M. Hysek
Apotheker mit eigener Apotheke in Biel. Gründungsmitglied des IFAK Vereins, der 1991 gegründet wurde. Seit
2002 Präsident des IFAK Vereins und VR-Präsident der
IFAK DATA AG, die als Abrechnungszentrale für die Apotheker an die Krankenkassen figuriert.
Seit 1994 Mitglied der Verhandlungsdelegation für den
LOA Vertrag zwischen PharmaSuisse und santésuisse.
Als Teilnehmer der Verhandlungsdelegation der ersten
Stunde hat Claus Hysek massgeblich zum LOA Vertrag
beigetragen, er kennt den LOA Vertrag und seine Geschichte seit dem Anfang.
Seit 1993 Delegierter von PharmaSuisse engagiert
sich Claus Hysek berufspolitisch für die unabhängigen
Apotheker.
Der IFAK Verein verteidigt den unabhängigen Apotheker
und publiziert im Internet kritische Artikel zum Gesundheitswesen unter www.3-min.info.
Claude Houriet
Unternehmer und Unternehmensberater. Inhaber einer
Pharmafirma. Seit 30 Jahren aktiv im Pharmamarkt
Schweiz tätig, mit Stationen bei Ciba (Leiter OTC), Zyma
(Direktor Schweiz), Novartis Consumer Health Schweiz
(CEO), Merz Pharma Schweiz (CEO). Ehemaliges Vorstandsmitglied, Vize-Präsident und Präsident von Pharmaverbänden (Reglementation, Sanphar, ASSGP). Seit
2000 Generalsekretär des IFAK Vereins. Claude Houriet
engagiert sich im Rahmen seiner Aufgabe beim IFAK
Verein für ein freiheitliches, effizientes und wirtschaftlich
tragbares Gesundheitssystem in der Schweiz.
7. Quellenangaben
1. santésuisse, 23.11.2011, Analyse und Vergleich der
Schweizer Handelsmargen im Bereich von
verschreibungspflichtigen und kassenzulässigen
Medikamenten
2. santésuisse, 26.10.2012, Analyse und Vergleich der
Schweizer Handelsmargen im Bereich von
verschreibungspflichtigen und kassenzulässigen
Medikamenten
3. santésuisse, 23.10.2013,
Bericht Margenanalyse 2013
4. santésuisse Aussage Pressesprecher Christophe
Kaempf, 10.11.2014 RTS «Les médicaments restent
nettement plus chers en Suisse»
5. BAK, April 2002, Der Detailhandel in der Schweiz
im internationalen Vergleich
16
6. Le Quotidien du Pharmacien, 26.06.2011
7. Baselland Lohnempfehlung,
www.apothekerverbandbasel.ch / Berufe
8. ROKA Studie 2012
9. Apotheke-in-Zahlen EBV der Treuhand Hannover
GmbH 2011/12, Seite 3
10. PricewaterhouseCoopers Studie,
TagesAnzeiger 05.11.2010
11. Pharmaceutical Pricing and Reimbursement
Information, 2008
12. Gesundheitskosten – Bundesamt für Statistik,
28.10.2014
13. Medienkonferenz santésuisse 9.10.2014
14. Eurostat 2009, Administrativkosten der
Krankenkassen
8 . A n h ä n g e 1
Alle Berechnungsgrundlagen für die ausgewiesenen Zahlen.
Anhang 1.1 Anhang 1.2 Anhang 1.3 Anhang 1.4 Anhang 1.5 IFAK-Lohnvergleich EU
Margen Vergleich EU-Detailhandel
Berechnung der Marge für SL Produkte
Umrechnung Aufschlag zu Marge
Marge im Kontext Gesundheitskosten
9 . A n h ä n g e 2
Alle Quellenangaben für die Zusammenstellung der Tabelle 3
Ve rei n fü r d ie u n a b h ä n g i g e A p oth e ke
17
Anhang 1.1 IFAK-Lohnvergleich EU
18
Anhang .2 M
argenvergleich EU-‐Detailhandel
Anhang 11.2
Margen
Vergleich
EU-Detailhandel
Margenvergleiche Detailhandel gemäss PricewaterhouseCoopers
Quelle: 10 PricewaterhouseCoopers Studie, TagesAnzeiger 05.11.2010
Quelle
Hinweis
Coop
Migros
Mittelwert
33.10%
37.00%
35.05%
A
A1.2.1
EU Länder
Sainsbury
Tesco
Edeka
Rewe
Mittelwert
20.10%
21.70%
14.50%
25.70%
20.50%
B
A1.2.2
Mittelwert EU
Mittelwert CH
Differenz
20.50%
35.05%
14.55%
B
100%
C
71%
B
D
21.90%
20.50%
1.40%
6.8%
A1.2.3
C/B
Apothekenmarge gemäss diversen Quellen
Mittelwert der Apothekenmarge EU
Mittelwert Detailhandel EU
Differenz
Prozentuale Differenz
Marge der Apotheken in der Schweiz
Margendurchschnitt Coop/ Migros
Differenz
Prozentuale Differenz
Santésuisse fordert Margenreduktion auf
Vorhandene Marge Apotheker
Differenz
Prozentuale Senkung
E
A
F
E
G
29.37%
35.05%
5.68%
19.3%
21.90%
29.37%
7.47%
25.43%
A1.4.2
A1.2.2
A1.2.4
D/B
A1.3
A1.2.1
A1.2.5
F/E
A1.4.2
A1.3
G/E
A1.2.6
Ve rei n fü r d ie u n a b h ä n g i g e A p oth e ke
19
Anhang 1.3 Berechnung der Marge für SL Produkte
Anhang_1.3_Berechnung der Marge für SL Produkte Die effektive Marge der von Februar 2012 bis April 2012 (3 Monate) von IFAK Data AG den Krankenkassen fakturierten Medikamente wurde anhand des Exfactory-‐Preises und des SL-‐Preises berechnet. Berücksichtigt wurden lediglich Medikamente aus dem Warenkorb, der für den Auslandpreisvergleich herangezogen wird. Der KSB wurde von der ermittelten Summe abgezogen, die Vergütungen für Checks wurden addiert. Für die Logkosten wurde ein Erfahrungswert eingesetzt, da sie mit der oben genannten Erhebung nicht eruiert werden konnten. Die Total SL Marge (27.9%) ist nicht der Durchschnitt sondern die gewichtete Marge. 20
Anhang_1.4_Umrechnung_Aufschlag_zu_Marge
Anhang 1.4 Umrechnung Aufschlag zu Marge
Umrechnung des Aufschlages gemäss Santésuisse auf eine Marge
Quelle: 03_Bericht_Santé Suisse,23.10.2013, Seite 9
Fabrikabgabepreis
Aufschlag auf den Fabrikabgabepreis:
TOTAL Verkaufspreis
Marge Handelsüblich berechnet CH
100%
37%
137%
27.0%
Fabrikabgabepreis
Aufschlag auf den Fabrikabgabepreis:
TOTAL Verkaufspreis
Marge Handelsüblich berechnet EU Durchschnitt
100%
28%
128%
21.9%
Margenreduktion Berechnung gemäss Santésuisse
Marge Handelsüblich berechnet CH
Marge Handelsüblich berechnet EU Durchschnitt
Reduktion
Reduktion / Marge in der CH 27.0%
21.9%
5.1%
19.0%
Hinweis
100%
A1.4.1
100%
A1.4.2
Sollwert
B/A
A
B
A1.4.3
Ve rei n fü r d ie u n a b h ä n g i g e A p oth e ke
21
Anhang 1.5 Marge im Kontext Gesundheitskosten
Anhang_1.5_Marge im Kontext Gesundheitskosten
Marge der Apotheken im Vergleich zu den Gesamtkosten im Gesundheitswesen
in Milliarden
Gesamte Gesundheitskosten 2012
Medikamentenkosten 2012
Prozentualer Anteil B/A
Gesamt Marge Apotheken 2012
Prozentualer Anteil C/A
Reduktions-‐Potential gem. Santésuisse 2013
(anhand der Zahlen 2012)
Prozentualer Anteil D/A
22
A
B
67.982
5.0
B/A
7.35%
C
0.861
C/A
1.27%
D
0.182
D/A
0.27%
Quelle
Hinweis
16
3 S.8
A1.5.1
3 S.8
A1.5.2
3 S.9
A1.5.3
Anhang 2:
Quellen für die Tabelle 3
• Interim Technical Report on Implementation on the Pharmaceutical Pricing and Information Project (PPIP), Vienna May 2006;
https://ppri.goeg.at/Downloads/Publications/PPRI_InterimTechnicalReport.pdf
• Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information Austria 2008;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/Austria_PPRI_2008_Englih_Version.pdf
• PPRI/PHIS harma Profile Austria 2012;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/PPRI_PHIS%20Pharma%20Profile%20
Austria_2012_final.pdf
• Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information Belgium 2008;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/Belgium_PPRI_2008.pdf
• Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information Denmark 2008;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/Denmark_PPRI_2007.pdf
• PHIS Pharma Profile Denmark 2011;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/V9_DK%20PHIS%20Pharma%20Profile_final.pdf
• Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information France 2008;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/France_PPRI_2008.pdf
• PHIS Pharma Profile France 2011;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/PHIS_Pharma%20Profile%20FR_2011_final.pdf
• Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information project Germany 2008;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/Germany_PPRI_2008.pdf
• Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information Italy 2007;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/Italy_PPRI_2007.pdf
• Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information project United Kingdom 2007;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/United%20Kingdom_PPRI_2007.pdf
• PHIS Pharma Profile United Kingdom 2010;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/CountryInformationReports/PHIS%20Pharma%20Profile%20UK%20Feb2011.pdf
• European Pharmaceutical Distribution: Key Players, Challenges and Future Strategies; Script Reports 2007
• Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies in Sweden, OECD 2007; http://www.oecd.org/sweden/40699881.pdf
• Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies in Germany OECD 2008; http://www.oecd-ilibrary.org/
social-issues-migration-health/pharmaceutical-pricing-and-reimbursement-policies-in-germany_228483137521;
jsessionid=4al6kuskbaaq9.x-oecd-live-01
• PHARMACEUTICAL PRICING AND REIMBURSEMENT POLICIES IN SWITZERLAND OECD 2007;
http://www.oecd.org/switzerland/38868953.pdf
• The Pharmaceutical Distribution Chain in the European Union: Structure and Impact on Pharmaceutical Prices 2011;
http://ec.europa.eu/enterprise/sectors/healthcare/files/docs/structimpact_pharmaprices_032011_en.pdf
• OVERVIEW OF PHARMACEUTICAL PRICING AND REIMBURSEMENT REGULATION IN EUROPE 2012;
http://www.eco.uc3m.es/servicios/sesam/actividades/jornada_legislacion/DOC%209%20EMEARoadMap.pdf
• Differences in Cost of and Access to Pharmaceutical Products in the EU 2010;
http://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/etudes/join/2011/451481/IPOL-ENVI_ET%282011%29451481_EN.pdf
• The pharmaceutical system of the Netherlands 2010;
http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Dokumente/BooksReports/The%20pharmaceutical%20system%20of%20the%20
Netherlands_FINAL.pdf
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