Susanne Hecker Tierheilpraktikerin - Bioenergetische Analyse - ANAMNESEBOGEN Liebe(r) Therapeut/in, liebe(r) Tierbesitzer! Für eine aufschlussreiche Bioresonanzanalyse brauche ich im Vorfeld einige Informationen von Ihnen. Bitte füllen Sie den Anamnesebogen so gut wie möglich aus. (Der Datenschutz bleibt natürlich gewahrt) Fragen zu Ihnen Name: ______________________________________ Vorname: ___________________________________ Straße:______________________________________ PLZ / Ort: ____________________________________ Telefon/Handy: ______________________________ Fax: ________________________________________ Email:_______________________________________ Beruf: ______________________________________ Fragen zu Ihrem Tier Vorbehandlungen:_____________________________ bekannte chronische Gesundheitsprobleme: _______ ____________________________________________ Spezielle Diät: ________________________________ jetziges Futter: _______________________________ ____________________________________________ Aktuelle (s) Problem(e): ist unruhig schläft mehr frisst mehr frisst weniger säuft mehr säuft weniger übler Atem uriniert mehr Durchfall Verstopfung Tierart / Rasse: Hd / Ktz _______________________ aktuelle Veränderungen im Umfeld des Tieres: ___________________________________________ Rufname: ___________________________________ Schmerzen ________________________________ männlich männlich kastriert weiblich weiblich kastriert Geburtsdatum: _______________________________ Körpergewicht: _______________________________ letzte Impfung(mit): ___________________________ letzte Entwurmung (mit): _______________________ letzte Flohbehandlung (mit): ____________________ Haltung: drinnen draußen beides regelmäßige Medikamente: ____________________ ____________________________________________ seit wann _________________________________ Beschreiben Sie bitte das Problem________________ ____________________________________________ Was ich sonst noch wissen sollte: Susanne Hecker Tierheilpraktikerin - Bioenergetische Analyse Fokus ANAMNESEBOGEN Beschreiben Sie in einem kurzen positiven Satz, wie Ihr Ziel nach der Analyse aussehen soll (ist wichtig für den richtigen Fokus). Wenn Sie sich mit der Formulierung schwer tun, können wir gerne gemeinsam einen Fokus erarbeiten. + Zusätzliches Material bitte ankreuzen: Haare Speichel, getrocknet Ohrensekret Sekrete aus Wunden und Hauterkrankungen Kot Urin, getrocknet Futterproben; gekennzeichnet Hausstaubmaterial z.B. aus Staubsaugerbeutel Parasiten _____________________________ zurzeit gegebene Medikamente: ___________ Einsender: Therapeut Tierbesitzer Bezahlung Die Übermittlung der Testergebnisse erfolgt nach Bezahlung. Bei Zusendung der Analyseergebnisse per Post wird eine Portogebühr in Höhe von 2,- € erhoben. Die Preise richten sich nach der GOB für Tierheilpraktiker in der zurzeit gültigen Fassung. Ich erkenne die vorstehenden Bedingungen an und habe die Hinweise gelesen. Stempel Therapeut _____________________________________ _____________________, den___________ Gewünschte Inhalte der Analyse bitte ankreuzen (Preise lt. aktuellem Preisblatt) Bioenergetische Kompletttestung (Copen - Unterschrift Mars III) Bioresonanztestung (Rayonex - PS 10) Allergietest Colortuning - Zonen/Farben Colortuning – Programme Nahrungs/- Futtermitteltestung (Arznei-)mitteltestung Therapietestung Errergertestung PGR Individualtest nach Kundenangaben Schriftliche Ausfertigung Susanne Hecker Tierheilpraktikerin Tierheilpraxis Hecker - Bioenergetische Analyse – Stahlsiedlung 10 84104 Rudelzhausen Tel.: 08752 – 8656381 mailto: [email protected] (auch für PayPal)
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