Anlage 8
Nachweis der berücksichtigungsfähigen Sterbebegleitungen gemäß der Rahmenvereinbarung*
Name der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) bzw.
privaten Krankenversicherung (PKV)
Anzahl
**
0
Gesamtanzahl
IK:
* In der jeweils gültigen Fassung
** Falls der Platz nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt verwenden
Unterschrift und Stempel Hospizdienst

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