別記第１０号様式(第 10 条関係) 受付年月日 申請事項変更・資格消滅届 担当 受 給 者 番 号 旧保護者 保護者 変 更 変 更 理 由 新保護者 変 個人番号 変 更 理 由 旧氏名 更 氏 変 の 新氏名 名 更 変 更 理 由 旧氏名 場 新氏名 合 旧住所 住 変 所 更 新住所 消 滅 事 1 生活保護受給 由 2 施設措置入所 3 その他 ( ) 変更・消滅年月日 上記のとおり 豊島区子どもの医療費助成制度の 年 １ ２ 申請事項が変更 受給資格が消滅 月 日 しましたので届出します。 豊島区長 宛 年 月 日 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） ＊ 記名押印に代えて、署名することができます。●マイナンバー確認書類 新しい医療証の交付 （ 済 ・ 未 ） ／ 〒 マイナンバーカード・総窓経由・通知カード 保険証・在留・免許証・パスポート・ （ ）
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