2017年度　アルク英語学習アカデミックパック
TOEFL ITP スターターキット　申込書
お申込日　20　年　月　日
フリガナ
ご入学予定の学部・学科　受験形態
推薦　前期　後期
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学部　学科
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配送先
（上記ご住所と違う場
合のみご記入下さい）
アルク　英語学習アカデミックパック
TOEFL ITP スターターキット
お支払い方法
□　お振り込み（横浜信用金庫）
税込組価　14,900円
□　代引き
・お振り込みの場合
お振り込み先　横浜信用金庫　戸塚東口支店　普通口座　００９８３１１
名義：明治学院消費生活協同組合（めいじがくいんしょうひせいかつきょうどうくみあい）
※振込み時のお名前は、入学されるご本人様のお名前でお願い致します。
※お振込の振込手数料はお客様負担となります。あらかじめご了承下さい。
・代引きの場合・・・代引き手数料が432円かかります。あらかじめご了承下さい。
配送希望日
月　日（　）
□午前中　□12時～14時
□14時～16時　□16時～18時
□18時～20時　□20時～21時
・お振込の場合は、お振り込みの日から７日目以降の日付をご指定下さい
・代引きの場合は、申込み日から5日目以降の日をご記入下さい
・配送状況により、ご希望の時間帯にお届けできない場合もございます。あらかじめご了承ください。
備考
ご記入いただきました個人情報は、商品のご提供に必要な業務にのみ利用させていただきます。
▲　F A X : 0 4 5 - 8 7 1 - 4 1 3 5
20170114

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