青梅市地域包括支援センター嘱託職員 実務経験証明書 年 月 日 所在地 法人等団体名 公印 代表者職・氏名 担当者氏名 連絡先電話番号 次の者は、標記嘱託職員を申し込むに当たり、以下のとおり勤務した経験を有することを証明します。 生年月日 フリガナ 申込者氏名 年 事業所名等 月 日生 事業所番号 （該当する場合） 〒 − 所在地 職種 記入例）保健師、経験のある看護師、社会福祉士、福祉事務所の現業員、高齢者 に関する相談業務従事者、介護支援専門員、主任介護支援専門員等 年 実務従事期間 （※） 月 日 ∼ 年 月 日 上記のうち、病休等により実務に従事していなかった期間 年 月 日 ∼ 年 月 日 通算 〔 年 か月〕 【注意事項】 申込者が自書した場合、本証明書は無効となります。必ず団体・法人等の証明権限を有する方が 作成してください。（申込者と証明権限を有する者とが同一の場合を除きます。） ※通算した従事期間のうち、１か月に満たない部分は切り捨てます。また、病気休業や産休・育児休 業等による休職期間は除外してください。 青梅市地域包括支援センター嘱託職員実務経験確認票 1 受講要件 （１）研修要件（研修情報も必ず記入ください。） 1 専門研修Ⅰ専門研修Ⅱを修了している。（専門Ⅰ免除対象者を含む） 2 更新研修（実務経験者向け）を修了している。 ※ 専門Ⅰ免除対象者：平成１５年度から１７年度に現任研修基礎課程ⅠⅡを修了した者 研修情報 （修了した研修について記入ください。同じ研修を複数回受講している場合は直近の研修について記入ください。） 研修名 受講都道府県 修了年月日 現任研修基礎課程ⅠⅡ 年 月 日 専門研修Ⅰ 年 月 日 専門研修Ⅱ 年 月 日 更新研修（実務経験者向け） 年 月 日 修了番号 （２）実務経験要件 1 常勤の介護支援専門員として従事した期間が通算して５年以上ある。 2 国都道府県が実施したケアマネジメントリーダー養成研修を修了しているか、日本ケアマネジメント学会が 認定する認定ケアマネージャーであって、常勤の介護支援専門員として従事した期間が通算して３年以上 ある。 ２ 添付書類（研修要件実務経験要件のそれぞれについて該当する区分を確認し、チェックしてください。） 研 修 要 件 実 務 経 験 要 件 1 □ 専門研修課程Ⅰ基礎研修課程ⅠⅡの修了証の写し（注） □ 専門研修課程Ⅱの修了証の写し（注） 2 □ 実務経験者に対する更新研修の修了証の写し（注参照） 1 □ 実務経験証明書（様式第２号） 2 □ ケアマネジメントリーダー養成研修修了証の写し日本ケアマネジメント学会認定ケアマネジャー 認定証の写し（注） □ 実務経験証明書（様式第２号） （注）修了証認定証の交付後、氏名を変更された方は、戸籍抄本（コピー可）を添付してください。
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