入札参加資格審査申請書

（様式１）
入札参加資格審査申請書
八尾市長
殿
申請者
商号又は名称
代表者職氏名
印
貴市が行う職員定期健康診断等業務に係る入札に参加する資格の審査を、必要書類を
添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類については事実と相違なく、八尾市告示第 18 号にお
ける入札に参加する者に必要な資格要件を全て満たしていることを誓約します。また申
請書及び提出書類並びに契約に関する情報を公開されても異議はありません。
商号又は名称
〒
TEL
所
在
地
等
FAX
電子メールアドレス
〒
大阪府の区域内に住所を
有する本店又は支店等の
TEL
所在地等（上記と重複す
FAX
る場合は記載不要）
担
当
者
氏
電子メールアドレス
名
創
立
設
立
（医師）
従
業
員
数
（技師）
（看護師）
（その他）
資本金又は基本財産
（レントゲン車）
（病院施設等）
設備・器具類台数
（その他設備等）
（派遣医師）

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