別記第１号様式（第５条第１項関係） 受付年月日 乳幼児・子ども医療費助成制度 交付申請書 豊島区長 年 月 日 ※記名・押印に代えて、署名することができます。※ボールペンで強くはっきりとご記入ください。 １．認定審査および医療給付に関して、私の世帯の公簿等を調査することに同意します。 ２．請求者が主たる生計維持者であることに相違ありません。 ふりがな 生年月日 ㊞ 氏 名 保 護 者 年 月 日 担当（ ） 児童との続柄 父 ・ 母 ・ （ ） 個人番号 （ 生 計 中 心 の 方 住 所 電 自宅 話 携帯 豊島区 配偶者 の有無 職 業 □ 公務員（独立行政法人以外） □ 会社員、公務員（独立行政法人勤務） □ 自営業、パート、アルバイト、無職 （ ） （ ） 有 ・無 勤務先 名 称 ） 認定審査および医療給付に関して、私の公簿等を調査することに同意します。 ふりがな 氏 名 配 偶 者 ㊞ ふ り が な 氏 名 生年月日 （ 児 童 年 月 日 年 月 日 同 別 国外 有 同一 無 維持 （ ） 同 別 国外 有 同一 無 維持 （ ） 同 別 国外 有 同一 無 維持 （ ） 同 別 国外 有 同一 無 維持 （ ） 個人番号 父 ・ 母 個人番号 父 ・ 母 個人番号 父 ・ 母 個人番号 出生 ・ 転入 □ 年度所得証明書（父 ・母 増額 ・ 受変⇒保護変（済 ・ 未）□健康保険証（ 父 ・母 ・子 ） □厚生年金等の加入証明書 15日特例 ： 適 ・ 否 □パスポートの写し（ 父 ・母 ・子 ） 連絡票 ： 有 ・ 無 転出予定日 （ / / ） □ 前住所地 父 ・ 母 （ ） 【同時申請】 児 ・ 子 ・ 扶 ・ 育 ・ 親 【不足書類】 有 ・ 無 / / / / / 児童手当 特例給付 受給状況 乳・子医療費助成区分 今回申請 受給中 年達 対象外 生保 ・ 措置 ・ （ ） 今回申請 受給中 年達 対象外 生保 ・ 措置 ・ （ ） 今回申請 受給中 年達 対象外 生保 ・ 措置 ・ （ ） 今回申請 受給中 年達 対象外 生保 ・ 措置 ・ （ ） 【児童手当欄】 【申請理由】 事 務 処 理 欄 子 ・ 子 ・ 年 月 日 生計 加入保険 関係 被保険者 同居 別居 子 ・ 年 月 日 監護 の 有無 電 自宅 （ ） 話 携帯 （ ） 年 月 日 続柄 子 ・ ） 養 育 す る 1 8 歳 ま で の 児 童 生年 月日 個人番号 □未申告（ 父 ・ 母 ） □振込口座 □監護事実の同意書 □住民票 □ / / / / / 今回申請 受給中 対象外 今回申請 受給中 対象外 今回申請 受給中 対象外 今回申請 受給中 対象外 １点 □マイナンバーカード □総窓経由 本 人 ２点 □通知カード □保険証 □在留カード 確 □住民票 □パスポート □転出証明書 認 【医療証欄】 □遡及あり（ 出生日 ・ 転入日 ） □未反映（ 住記 ・ 国保 ） □１７〒・休日〒 □遡及なし □子どもの保険証後日提出案内済み □ □保険証不所持のため郵送案内（子ども・保護者） □免許証 □手帳 □その他（ ） □所得 □国保 □住民記 録 国保証記号・番号 （ － ） 取得年月日 （ / / ） 医療証 作成年月日 年 月 日 窓 ・ 郵 送付年月日 年 月 日 2枚交付 済 （年度更新時期） 備 考 宛 交付 二次審査 受付 検査 交付
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