施設名 児童名 生年月日 Ｈ ・ ・ 就労状況申告書（農業用） 平成 年 月 日 保育認定にあたり保護者の就労状況について下記のとおり申告します。 住 所 氏 名 児童との続柄 父 ・ 母 ・ その他（ ） 種別 水田 農業収入 畑 おもな作物 耕作面積 出荷の有無 a 有・無 野菜 a 有・無 花卉 a 有・無 その他 a 有・無 果樹 a 有・無 計 水田 a 畑 a 果樹 a 農閑期 出荷時期 月～ 月 （具体的に） 仕事内容 □本人が主な従事者 □配偶者が主な従事者 主たる従事者 □親族が主な従事者（保護者との続柄 ） 就労日数 勤務時間 農地基本台帳掲載の有無 税申告の種類 月・週に 日従事 時 分～ 時 分まで（内休憩 分）1日平均 時間 □有 □無 □確定申告 □事業専従者 □住民税の申告 □源泉徴収 □控除対象配偶者 □未申告 （未申告の場合その理由） 平成 年 月分 最近２ヶ月の収入状況 平成 年 月分 年間支給見込額 総収入額 円 総収入額 円 就労日数 日 就労日数 日 （内有給休暇 日） （内有給休暇 日） 総実労働時間 時間 総実労働時間 時間 社会保険の 有無 円 □有 （ ） □無 農業時間中に行う家事・ 育児の状況 □保護者以外が保育している（保育者 ） □保護者が保育している 仕事をしている日の平均的な状況を具体的に（就労・家事・育児）を記入してください。 一日の就労の様子 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 上記のとおり、私の勤務時間は( )時間ですが、そのうち（ ）時間は家事・育児等にあて ています。よって、1日の就労時間は（ ）時間になります。 月 4 5 6 7 8 年間作業内容 9 10 11 12 1 2 3 耕作作物 仕事内容 実働時間及び実働日数 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 1日平均 １ヶ月平均 時間 日 時間 日 時間 日 時間 日 時間 日 時間 日 時間 日 時間 日 時間 日 時間 日 時間 日 時間 日 自宅から耕作地 までの移動時間 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 分 車・自転車・徒歩 ※確定申告または住民税の申告を行わないものは基本的に就労等とは認められません。 ※長野県最低賃金を根拠とした64時間×12ヶ月の収入を下回るものは、基本的に就労等とは認められません。 ※主たる従事者は30a以上、常時協力者は50a以上の証明が必要です。 ※記載してある内容が事実と異なる場合には、保育園等への入所を取り消します。 ※必要に応じて、電話や訪問等で確認をすることがあります。 ※就労状況が変更になった時は再度届け出をしてください。 分
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