年金事務所お客様サービスモニター応募用紙

年金事務所お客様サービスモニター応募用紙
（フリガナ）
氏　名
(〒　－　)
住　所
生年月日
職　業
大正
昭和
平成
年
月
日
年齢
歳
性別
会社員　自営業　学生　年金受給者　その他（　男性女性
）
連絡先（日中連絡の取れる
電話番号をご記入ください）
今後、日本年金機構のサービスに関するご意見をお伺いするために、
連絡をさせていただいてもよろしいでしょうか。
連絡してもよい。
連絡してほしくない。
【応募動機をご記入ください】
モニター会議で、取り上げた方が良いとお考えのテーマに、○印をつけてください。
（複数回答可）
1.職員の接遇　2.年金相談予約制　3.（　） ※
○印をつけたテーマに
ついてのご意見・改善
提案などをご記入くださ
い。
※３つ目のテーマにつ
いては、開催年金事
務所ごとに設定して
おります。お手数で
すがご確認ください。
ご留意事項
(1)応募内容を参考に選考させていただいた結果、参加をお願いする方には、別途ご連絡いたします。
なお、参加を見送らせていただいた方にはご連絡いたしませんので、ご承知願います。
(2)謝礼金は、3,000円（税込）を予定しています。なお、交通費は合理的な経路で算出した額をお支払い
いたします。
(3)報道機関による撮影等が行われる場合があります。
(4)ご提供いただきました個人情報は、日本年金機構のサービスに関するご意見をお伺いする目的また
は法令に定めがある場合を除いて、使用することはありません（｢日本年金機構　個人情報保護管理
方針」に基づき適切に扱います）。
(5)年金制度のあり方については会議テーマではありません。
応募先：開催年金事務所に郵送、FAX、または直接お持ちください。
応募締切：開催年金事務所により異なりますので、ご確認ください。

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