第11号様式（第25条関係） 平成 年 月 受付者 視聴覚機器・教材利用申込書 日 準備者 柏崎市立図書館長 様 次のとおり、視聴覚機器・教材の利用を申し込みます。 貸出日 登録番号 平成 ０ 年 月 日 返却日 平成 年 月 日 ０ 団体名 来館者氏名 電話番号 （ ） 使用目的 視聴覚機器 □ □ □ □ □ □ プロジェクター スクリーン （ １６ミリ映写機 ビデオデッキ ＤＶＤデッキ その他 （ 種 別 （Ｎｏ． 大100インチ （Ｎｏ． （Ｎｏ． （Ｎｏ． 管理番号 ） 中80インチ ） ） ） ） 小60インチ ） タ イ ト ル 視聴覚教材 返却日 返却者
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