麻 薬 （ 施 用 ） 者 免 許 証 記 載 事 項 変 更 届 免 変 許 更 証 す の べ 番 き 号 事 変 第 号 免許年月日 年 月 日 項 所在地 麻 薬 業 務 所 名 住 称 所 (法人にあっては､主 たる事務所の所在地) 更 氏 名 (法人にあっては､名称) 所在地 従 た る 施 設 前 名 変 所在地 麻 薬 業 務 称 所 名 住 称 所 (法人にあっては､主 たる事務所の所在地) 更 氏 名 (法人にあっては､名称) 所在地 従 た る 施 設 後 名 称 変更の事由及びその年月日 上記のとおり、免許証の記載事項に変更を生じたので免許証を添えて届け出ます。 年 月 日 住 所 (法人にあっては､主 たる事務所の所在地) 氏 秋田県知事 名 (法人にあっては､名称) 様 印
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