1 東京大学医学部健康総合科学科海外渡航支援活動に関する同意書

東京大学医学部健康総合科学科
海外渡航支援活動に関する同意書
東京大学大学院医学系研究科
研究科長・医学部長殿
平成
年
月
日
学部／研究科・学年：
学生氏名：
渡航先国名：
渡航期間：平成
年
月
日〜平成
年
月
日
私は、東京大学医学部健康総合科学科海外渡航支援活動に参加するにあたり、活動の趣旨を理解し
次の事項に同意するとともに、本同意書にしたがい帰国命令処分を受けても不服を申し立てません。
I.
遵守事項
1.
渡航・研修中の保険として、公益財団法人日本国際教育支援協会（JEES）の学研災付帯海外
留学保険「付帯海学」に必ず加入すること（加入に要する経費は自己負担となる）。
2.
渡航・研修中の危機管理対策として、日本エマージェンシーアシスタンス（株）の派遣留学
生危機管理サービス OSSMA（Overseas Student Safety Management Assistance）に必ず加入す
ること（加入に要する経費は自己負担となる）。
3.
渡航の目的を達成するため、学習・研究に専念すること。
4.
滞在国（地域）の法令および研修実施機関・訪問機関等の規則を遵守すること。但し、日本
で禁止されている薬物については、使用してはいけないこと。
II.
5.
滞在国（地域）では、不必要に危険な行為はしないこと。
6.
海外での研修にはリスクが伴うことを理解し、安全管理は学生本人の責任で行うこと。
東京大学が責任を負わない損害
渡航学生が被った人的もしくは物的損害または渡航学生が与えた人的もしくは物的損害が次の
(１)〜(５)のいずれかにあたる場合は、東京大学はその賠償責任を負わないことを了承し、東京
大学の責任を問わないこと。
(1) 天災地変、海難、火災、政府や公共団体の指令、戦争、暴動、ストライキ、盗難、隔離、テロリ
ズム、ハイジャック、航空機事故、交通事故、犯罪、流行病、税関規制、航空機等の突然のスケ
ジュール変更、その他の不可抗力により生じた損害。
(2) 渡航学生の法令または公序良俗に反する行為により生じた損害。
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（裏面へ続く）
(3) 渡航学生の故意または過失により生じた損害。
(4) 研修の趣旨・目的から逸脱した行為により生じた損害。
(5) 渡航学生の個人的問題から生じた損害。
上記の事項に同意し、学生本人が遵守することを保証します。
保証人等氏名：
印
続柄（関係）
保証人等住所：
電話番号：
Email：
記入された保証人等の個人情報は、海外渡航支援活動のために利用し、それ以外の目的で利用しま
せん。
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