宛名コード 平成29年度 市民税・県民税申告書 （ 平 成 28 年 分 ） （あて先）大津市長 平成 年 月 住 所 日提出 ㊞ 生年月日 明・大・昭・平 老 配 電話 番号 個人 番号 特 定 老 人 年 月 日 職業 扶 養 ※申告書は２部複写になっていますが、１部目裏面にも記載する欄がありますのでご注意ください。 3 所得から差し引かれる金額に関する事項 損害年月日 ・ ・ 損害金額 円 ⑪ 医療費控除 損害を受けた資産の種類 保険金などで補てんされる金額 円 円 社会保険の種類 支払った保険料 円 国保・年金・介護・その他 社会保険 国保・年金・介護・その他 料 控 除 国保・年金・介護・その他 合 計 旧生命保険料の計 新生命保険料の計 ⑭ 円 生命保険 料 控 除 事 営 業 等 ア 業 農 業 イ 保険金などで 差引損失額のうち 補てんされる金額 災害関連支出の金額 円 円 支払った医療費 ⑫ 円 不 動 産 １ 利 子 収 配 当 入 給 与 金 公的年金等 額 雑 そ の 他 等 円 円 介護医療保険料の計 円 一 時 旧長期損害保険料の計 地震保険料の計 円 ⑯∼⑰ ⑯ □寡婦（寡夫）控除 寡婦（寡夫）、 □死別 □生死不明 □離婚 □未帰還 勤労学生控除 フリガナ ⑱ １ 氏名 個人番号 障害 者 フリガナ 控 除 ２ 氏名 （ 扶 養 控 除 １ 氏名 個人番号 ） 障害の程度 級 度 障害の程度 級 度 生年月日 ・ ・ 円 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 生年月日 明大 昭平 ・ ・ 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 個人番号 生年月日 明大 昭平 ・ ・ 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 個人番号 ４ 氏名 生年月日 明大 昭平 ・ ・ 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 歳未満の扶養親族 ︵控除対象外︶ 16 １ 氏名 生年月日 平 ・ ・ 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 ２ 氏名 生年月日 続 柄 万円 続 柄 万円 続 柄 平 ・ ・ 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 続 柄 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 続 柄 個人番号 フリガナ ３ 氏名 生年月日 平 ・ ・ 個人番号 別居の扶養親族等がいる場合には、裏面「12」に 氏名等を記入してください。 扶養控除 額の合計 １死別 ２離別 ３不明 ４未帰還 理 由 ク 普 障 本人障害 特 障 勤労学生 該 当 サ 未成年 不 動 産 ③ 利 子 ④ 配 当 ⑤ 給 与 ⑥ 雑 ⑦ 該 当 ０普徴 徴収希望 １給報に従う ２併徴 控配専従 該 当 専従人数 専従者控除額 その他雑 コード 金 額 雑 損 控 除 ⑩ 万円 個人番号 フリガナ キ 一 般 右 16歳未満 側 は 普 障 記 入 し 扶養障害 特 障 な 内同居 い で く 一寡婦 だ さ 寡 フ 特寡婦 い 。 寡 夫 ① ∼ ⑧ の 合 計 ⑨ 続 柄 控除額 個人番号 フリガナ カ 内同居 総合譲渡・一時 ⑧ 万円 控除額 フリガナ ２ 所 得 金 額 続 柄 控除額 フリガナ ３ 氏名 ・ ・ 控除額 フリガナ ２ 氏名 明大 昭平 配偶者の 合計所得 明大 昭平 オ 事 営 業 等 ① 業 農 業 ② ⑰ □勤労学生控除 （学校名） 生年月日 フリガナ エ 円 個人番号 フリガナ ⑲∼⑳ 配偶者控除 氏名 ・配偶者 特 別 控 除 個人番号 ウ 総 短 期 ケ 合 譲 渡 長 期 コ 旧個人年金保険料の計 新個人年金保険料の計 ⑮ 地震保険 料 控 除 日 有 氏 名 雑損控除 月 控対配 フリガナ 損害の原因 年 大津市 受 付 印 ⑩ 生 万円 5 給与・公的年金等に係る所得以外の市民税・県民税の納税方法 □ 給与から差引き（特別徴収） □ 自分で納付（普通徴収） 医療費控除 ⑪ ４ 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 受 付 点 検 社会保険料控除 ⑫ 小 規 模 企 業 共済等掛金控除 ⑬ 該当する場合は○をつけてください。 寄附金控除 生命保険料控除 ⑭ 地震保険料控除 ⑮ 寡婦（寡夫）控除 ⑯ 勤労学生、障害者控除 ⑰∼ ⑱ 配偶者控除 ⑲ 配偶者特別控除 ⑳ 扶 養 控 除 基 礎 控 除 ⑩ ∼ の 合 計 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 330,000 有 ◎裏面「14寄附金に関する事項」 に記載してください。 領収書を添付もしくは提示して ください。 ※「ふるさと納税ワンストップ特 例制度」の申請をされた方が申 告書を提出された場合は、当該 制度は適用されません。 ◎分離課税に係る所得等のある方 は、「市民税・県民税申告書 （分離 課税等用） 」をあわせて提出して ください。また、営業等事業所 得又は農業所得もしくは、不動 産所得のある方につきましても、 「市民税・県民税申告書（収支内 訳書） 」の提出をお願いします。 ◎この申告書を提出した方は事業 税の申告書を提出する必要はあ りません。 6 給与所得の内訳 （日給などの給与所得のある人で、源泉徴収 ） 票のない人は記入してください。 月 勤務 日数 日 給 月 収 円 1 7 事業・不動産所得に関する事項 所得の種類 所得の生ずる場所 収 入 金 額 円 必 要 経 費 青色申告特別控除額 円 円 円 2 3 4 5 6 7 8 配当所得に関する事項 配当所得 の 種 類 8 所得の生ずる場所 支払確定年月 収 入 金 額 必 要 経 費 円 9 円 10 11 12 賞 与 等 円 合 計 円 国外株式等に係る 外 国 所 得 税 額 9 雑所得（公的年金等以外）に関する事項 勤 務 先 名 種 目 所得の生ずる場所 収 入 金 額 必 要 経 費 円 円 特 別 控 除 額 所 得 金 額 （差引金額−特別控除額） 円 ケ 円 勤務先所在地 電 話 番 号 10 総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項 収 入 金 額 短 期 総合譲渡 必 要 経 費 円 円 差 引 金 額 （収入金額−必要経費） 円 コ 長 期 サ 一 時 それぞれの所得金額を表面のケ、コ、サに記入してください。 右の⑧の金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。 ⑧ 合計 ケ＋〔 （コ＋サ） ×1/2〕 11 事業専従者に関する事項 フリガナ 続柄 氏 名 15 事業税に関する事項 生 年 月 日 明・大 昭・平 個人 番号 従事月数 専従者給与 （控除） 額 非 課 税 所 得 な ど 円 損益通算の特例適用前の 不 動 産 所 得 事業用資産の譲渡損失など ・ ・ 番号 円 明・大 昭・平 所得金額 円 円 資産の種類 前 年 中 の 開（ 廃 ）業 個人 番号 ⑧ 開始・廃止 損失額、被災損失額（白） 円 月 日 □ 他 都 道 府 県 の 事 業 所 等 ・ ・ 合 計 額 所得税における青色申告の承認の有無 承認あり・承認なし （参考）所得控除に関する事項 ⑩ 雑損控除額の計算 12 別居の扶養親族等に関する事項 円 フリガナ 住所 A 氏名 個人 番号 B 保険金などで補てんされる金額 円 フリガナ 住所 C 円 個人 番号 氏名 13 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項 特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金 額に含め、配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとす る場合は、下の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れ てください。 配 当 割 額 控 除 額 円 A−B（差引損失額） D 申告書の⑨＋退職所得金額 ＋山林所得金額 E D×0.1 円 F CーE 円 ※ 円 G Cのうち災害関連支出の金額 円 H Gー50,000円 円 I FとHのいずれか多い方の金額 雑損控除額 円 申告書の「所得から差し引かれる金額」の⑩に「Ｉ」の金額を転記して ください。 ⑪ 医療費控除額の計算 株式等譲渡所得割額控除額 A 円 支払った医療費 B 保険金などで補てんされる金額 円 C A−B 円 D 申告書の⑨＋退職所得金額 ＋山林所得金額 都道府県 E D×0.05 円 市区町村 F 100,000円とEの いずれか少ない方の金額 円 G CーF（医療費控除額） 円 14 寄附金に関する事項 都道府県、市区町村分 円 住所地の共同募金会、 日赤支部分 条例指定分 損害金額（合計） 支出した寄附金に応じて、各欄にそれぞれ寄附した金額を記入してください。ただし、認定特定非 営利活動法人及び仮認定特定非営利活動法人以外の特定非営利活動法人に対する寄附金については、 上欄に記入せず、別途「寄附金税額控除申告書」を提出してください。 ※ 円 申告書の「所得から差し引かれる金額」の⑪に「Ｇ」の金額を転記して ください。 ※分離課税の所得のある場合には、それらの所得金額（特別控除前）の 合計額を加算します。 宛名コード 平成29年度 市民税・県民税申告書 （ 平 成 28 年 分 ） （あて先）大津市長 平成 年 月 住 所 日提出 電話 番号 フリガナ ㊞ 氏 名 年 月 日 職業 生年月日 明・大・昭・平 ※申告書は２部複写になっていますが、１部目裏面にも記載する欄がありますのでご注意ください。 3 所得から差し引かれる金額に関する事項 ⑩ 損害の原因 雑損控除 損害年月日 ・ ・ 損害金額 円 ⑪ 医療費控除 損害を受けた資産の種類 保険金などで補てんされる金額 円 円 社会保険の種類 支払った保険料 円 国保・年金・介護・その他 社会保険 国保・年金・介護・その他 料 控 除 国保・年金・介護・その他 合 計 旧生命保険料の計 新生命保険料の計 ⑭ 円 生命保険 料 控 除 事 営 業 等 ア 業 農 業 イ 保険金などで 差引損失額のうち 補てんされる金額 災害関連支出の金額 円 円 支払った医療費 ⑫ 円 不 動 産 １ 利 子 収 配 当 入 給 与 金 公的年金等 額 雑 そ の 他 等 円 円 介護医療保険料の計 円 円 ⑯∼⑰ ⑯ □寡婦（寡夫）控除 寡婦（寡夫）、 □死別 □生死不明 □離婚 □未帰還 勤労学生控除 フリガナ ⑱ １ 氏名 障害 者 フリガナ 控 除 ２ 氏名 （ フリガナ ⑲∼⑳ 配偶者控除 氏名 ・配偶者 特別控除 ） 障害の程度 級 度 障害の程度 級 度 明大 昭平 ・ ・ 生年月日 扶 養 控 除 ・ ・ 円 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 フリガナ 生年月日 明大 昭平 ・ ・ 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 ３ 氏名 生年月日 明大 昭平 ・ ・ ４ 氏名 生年月日 明大 昭平 歳未満の扶養親族 ︵控除対象外︶ 16 １ 氏名 ・ ・ 生年月日 平 フリガナ ２ 氏名 フリガナ ３ 氏名 ・ ・ 生年月日 平 ・ ・ 生年月日 平 ク サ 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 ・ ・ 別居の扶養親族等がいる場合には、裏面「12」に 氏名等を記入してください。 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 続 柄 万円 続 柄 万円 続 柄 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 続 柄 同居・ □同居 別居の 区 分 □別居 続 柄 扶養控除 額の合計 不 動 産 ③ 利 子 ④ 配 当 ⑤ 給 与 ⑥ 雑 ⑦ 雑 損 控 除 ⑩ 万円 控除額 フリガナ キ ① ∼ ⑧ の 合 計 ⑨ 続 柄 控除額 フリガナ カ ★ こ の 用 紙 は 申 告 者 の 控 用 で す 。 大 切 に 保 存 し て く だ さ い 。 総合譲渡・一時 ⑧ 万円 控除額 フリガナ ２ 所 得 金 額 続 柄 控除額 ２ 氏名 オ 事 営 業 等 ① 業 農 業 ② ⑰ □勤労学生控除 （学校名） 生年月日 明大 昭平 エ 円 配偶者の 合計所得 フリガナ １ 氏名 一 時 旧長期損害保険料の計 地震保険料の計 ウ 総 短 期 ケ 合 譲 渡 長 期 コ 旧個人年金保険料の計 新個人年金保険料の計 ⑮ 地震保険 料 控 除 年 月 日 大津市 受 付 印 控 生 万円 5 給与・公的年金等に係る所得以外の市民税・県民税の納税方法 □ 給与から差引き（特別徴収） □ 自分で納付（普通徴収） ★ 申こ 告の 金申 額告 等書 がに 変よ 更る さ申 れ告 る内 場容 合以 が外 あに り市 ま役 す所 。に 報 告 さ れ る 課 税 資 料 が あ れ ば 医療費控除 ⑪ ４ 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 社会保険料控除 ⑫ 小 規 模 企 業 共済等掛金控除 ⑬ 該当する場合は○をつけてください。 寄附金控除 生命保険料控除 ⑭ 地震保険料控除 ⑮ 寡婦（寡夫）控除 ⑯ 勤労学生、障害者控除 ⑰∼ ⑱ 配偶者控除 ⑲ 配偶者特別控除 ⑳ 扶 養 控 除 基 礎 控 除 ⑩ ∼ の 合 計 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 330,000 有 ◎裏面「14寄附金に関する事項」 に記載してください。 領収書を添付もしくは提示して ください。 ※「ふるさと納税ワンストップ特 例制度」の申請をされた方が申 告書を提出された場合は、当該 制度は適用されません。 ◎分離課税に係る所得等のある方 は、「市民税・県民税申告書 （分離 課税等用） 」をあわせて提出して ください。また、営業等事業所 得又は農業所得もしくは、不動 産所得のある方につきましても、 「市民税・県民税申告書（収支内 訳書） 」の提出をお願いします。 ◎この申告書を提出した方は事業 税の申告書を提出する必要はあ りません。
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