講習修了証(どけんライカ)再交付申請書 2016.4. 職業訓練法人東京土建技術研修センター殿 ふりがな 氏 名 ㊞ 本 籍 地 都・道・府・県 申請日 生年月日 年 月 日 年 月 日 昭和・平成・西暦 〒 現 住 所 交付の理由 ①受講時に追記 ②変更（氏名・本籍・住所） ③破損等 ④紛失 ⑤訂正 返却紛失 修了証に記載する科目に○を付けてください。 科目がない場合は空欄に記入してください。 返却紛失 資格講習名 資格講習名 木造建築物の組立て等作業主任者 車両系建設機械（整地等）技能講習 足場の組立て等作業主任者 車両系建設機械（解体）技能特例講習 型枠支保工の組立て等作業主任者 小型車両系建設機械（整地等）特別教育 建築物等の鉄骨の組立て等作業主任者 小型車両系建設機械（解体）特別教育 コンクリート造の工作物の解体等作業主任者 職長・安全衛生責任者教育 木材加工用機械作業主任者 足場作業主任者能力向上教育 地山の掘削作業主任者 足場特別教育 土止め支保工作業主任者 石綿特別教育 地山の掘削及び土止め支保工作業主任者 酸素欠乏・硫化水素危険特別教育 有機溶剤作業主任者 低圧電気取扱特別教育 酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者 自由研削砥石特別教育 石綿作業主任者 丸のこ等取扱作業者特別教育 特定化学物質作業主任者 熱中症予防教育 玉掛技能講習 ガス溶接技能講習 小型移動式クレーン運転技能講習 アーク溶接特別教育 提出物 1、本人確認として、本籍地の都道府県名記載の住民票（３ヶ月以内・マイナンバー記載は不可・コピー 可）またはパスポート（コピー）を添付してください。 ※組合員が所属支部で受付の場合は不要。（支部書記局が下の「支部の記入欄」を記入のこと） 2、証明写真（ﾀﾃ3㎝×ﾖｺ2.5㎝）１枚を、右の欄に貼付してください。 証明写真 3、「①受講時に追記」の場合は、「受講申請書」と一緒に「まとめたい」申請科 目の修了証のコピーを添付し、修了証原本は受講日受付に返却してください。 4、「②変更」の場合は、戸籍抄本や住民票など変更内容の証明書類（コピー 可）と、修了証を返却してください。 無背景 正面脱帽 縦30×横25ﾐﾘ 裏に氏名を記入 裏返してセロテー プどめ 5、「③破損等」の場合は、その修了証を返却してください。 手数料 ２，２００円。ただし、「①受講時に追記」の場合は手数料不要。 支部の記入欄 支部名 〔センター処理欄〕 受付年月日 再交付年月日 種目数 請求額 1-9 組合員情報と相違なく、本人であることを確認しました。 支部 請求年月 組合員番号 請求済印 担当者確認サイン
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