○30 日以内に提出する。
記載例
平成
近畿財務局長
年
殿
月
日
登録番号を記載
登 録 番 号
所
在
地
商号又は名称
代表者の役職氏名
近畿財務局長(金商)第
号
印
◯
金融商品取引業者（個人）の死亡に関する届出書
金融商品取引業者である下記の者が死亡しましたので、金融商品取引法第５０条の
２第１項第１号並びに金融商品取引業等に関する内閣府令第２０４条の規定により
届出いたします。
記
死亡した者の氏名
登
死
録
亡
番
年
月
号
近畿財務局長（金商）第
日
平成
年
月
号
日
添付書類
直近決算の貸借対照表及び損益計算書でもよい。
○最近の日計表
○顧客に対する債権債務の清算の方法を記載した書面
様式は任意
連絡担当者
担当者等を記載
所属
役職氏名
電話番号

記載例