認知症高齢者見守り事業　月間活動実績　（平成　年 月分）
別紙３
１　会員数
（１）登録会員数
依頼会員
提供会員
両方会員
合計
名
名
名
名
新規登録　名
新規登録　名
退会　名
退会　名
退会　名
新規登録
名
（２）依頼会員（新規登録者）　申込内訳
家族
友人・知人
件
居宅
件
包括
件
医療機関
件
その他
件 件（　）
２　活動状況
月間訪問件数　件数（実／延）
訪問活動延べ時間
／　件
時間
年間訪問件数　件数（実／延）
／　件
３　相談件数
（１）相談数
電話
来所
件
調整・連絡
相談
件
件
訪問
その他
件
件
その他
件
（　）
（２）相談内容・問合せ内容
４　提供会員養成講座について
・養成講座開催回数：　回
・参加人数　人
・養成講座開催会場：
・登録人数　人
５　その他報告事項
上記のとおり当月分の業務が終了したので報告します。
平成　年　月　日
旭川市長　住所
名称
印
合計
件

計算学技術者 標準問題集（2013 年度版） 専用申込書

保 養 所 利 用 申 込 ・ 案 内 書

274 79 400 13 11 23 女