氏名 と 電話番号 及び 個人番号(マイナンバー)を 必ず記入してください。 申告書の記載例（表面） 農業収入がある場合 平成29年度 市県民税 鹿屋市長 カナ 平成29年 月 日 提出 医療費控除とは 【28年中に支払った医療費】から 【補填された金額】を差し引いた金 額が合計所得の５％（または10万 円）を超えた場合に受けられる控 除です。 保険料等の支払がある場合には 28年中に支払った保険料等の金 額を該当の欄に記入してください。 本人が寡婦（夫）または障害者に 該当する場合に記入してください。 配偶者の合計所得が、 380,001円∼759,999円の場合に 記入してください。 ある場合、それぞれの支払者（会社 等）と、収入金額を記入してください。 国 民 健 康 保 険 税 介 護 保 険 料 後期高齢者医療保険料 ）申告書 申告者番号 0000000000 カノヤ タロウ 鹿屋 太郎 印 男・ 女 受 付 住所 印 (注) 障害・遺族年金の受給者や無収入等の場合は、裏面申出書の欄に記入してください。 事 営 業 等 ア 3 所得から差し引かれる金額に関する事項 損害の原因 損害年月日 損害を受けた資産の種類 業 イ 1 業農 不 動 産 ウ . . 雑損控除 収 利 損害金額 保険金などで補てんされる金額 差引損失額のうち災害関連支出の金額 子 エ 円 円 円 配 当 オ 入 給 保険金などで補てんされる金額 支払った医療費 与 カ 医療費控除 円 円 15,000 140,000 内専従 キ 金 公的年金等 ク 社会保険の種類 支払った保険料 雑 円 国保・介護保険・後期高齢者 86,00 その他 ケ 額 総 131,000 国民年金 短 期 コ 社 会保 険 料 合 譲 控 除 等 渡 長 期 サ 国保・介護・後期高齢者以外小計 一 時 シ 217,000 合 計 事 営 業 等 ① 2 円 業 農 100,430 新 生 命 保 険 料 の 計 業 ② 円 旧 生 命 保 険 料 の 計 所 不 動 産 ③ 生命保険料 円 介護医療保険料の計 利 子 ④ 控 除 円 新 個 人 年 金 保 険料 の計 当 ⑤ 得 配 円 旧 個 人 年 金 保 険料 の計 給 与 ⑥ 地 震 保 険 料 地 震 保 険 料 の 計 旧 長 期 損 害保 険 料 の計 金 雑 ⑦ 円 円 84,000 控 除 総合譲渡・一時 ⑧ 29,000 □ 寡婦（寡夫）控除 額 合 寡婦(寡夫) 計 ⑨ □勤労学生控除 □ 死別 □ 生死不明 勤労学生控除 □ 離別 (学校名) 4 雑 損 控 除 ⑩ □ 未帰還 障 害 者 控 除 ※本人該当 障害の程度 □特別 □普通 身３ 級 所医 療費 控除 ⑪ 度 明・大 配偶者特別 配偶者の氏名 生年月日 昭・平 40 . 12. 1 得 社会保険料控除 ⑫ 配 偶 者 の 円 鹿屋 花子 控 除 600,000 か 小規模企業共済等掛金 ⑬ 合 計 所 得 金 額 ら 生命保険料控除 ⑭ ◎寄附金に関する事項 円 円 都道府県 都道府県、市区町村分 地震保険料控除 ⑮ 差 条例指定分 円 円 住所地の共同募金会、日赤支部分 市区町村 し 寡婦(寡夫)控除 ⑯ 引 勤労学生・障害者控除 ⑰ 5 給与所得・年金所得以外の市県民税の納税方法 □ 給与から差引き(特別徴収) □ 自分で納付(普通徴収) か配 偶者 控除 ⑱ れ 配偶者特別控除 ⑲ 6 収入（給与・年金)に関する事項 収入の種類 支払者 収入金額 る 扶 養 控 除 ⑳ 給与 ・年金 株式会社 カノヤ 金 基 礎 控 除 21 684,000 円 給与 ・年金 1,540,300 厚生労働省 計 22 額 合 給与 ・年金 KANOYA有限会社 200,000 給与 ・年金 生年 月日 明 大 昭 平 31年 1月 扶養している親族の氏名、続柄、 生年月日、個人番号(マイナン バー)を書き、扶養欄にチェックを してください。 その親族が16歳未満の場合には、 16歳未満の欄にもチェックをして ください。 また、別居している親族を扶養し ている場合は住所の記入をしてく ださい。 所得の種類 所得の生ずる場所 農業 A 収入金額 5,450,000 B 必要経費 3,043,245 2,406,755 円 43-2111 ※職員記入欄 5,450,000 均等割・ １ ．家屋敷 非課税の区 ２ ．事業所 分 3 ．生活保護 884,000 無職・無収入 ２ ．障害年金 １ ．遺族年金 ３ ．その他 1,540,300 その他雑 所 免税所得 得 一時・特控前 ・ 控 除 等 2,038,155 未 本 人 234,000 780,225 3,052,380 25,000 217,000 40,000 50,000 270,000 160,000 380,000 ※ 所 得 税 の 控 除 額 を 記 入 し て く だ さ い 1,142,000 配 偶 者 扶 養 扶 養 障 害 専 従 成 年 障 障 特 害 普 障 般 寡 一 婦 特 別 寡 夫 勤労学生 控 対 配 老配（70歳以上） 特定(19∼22歳） 内 同 居 老人(70歳以上） 一 般 16歳未満 内 同 居 特 障 普 障 配偶者専従 その他専従 免 368,600円 2,038,155 円 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 控除額 税 入 L 力 A N C 差引金額(A-B) D 特別控除 E 所得金額(C-D) 円 電話 1日 番号 世帯主との続柄 7 所得（給与・年金以外）に関する事項 扶養親族がいる場合、 連番 世帯主名 鹿屋市共栄町２０番１号 ✔ 共栄町 123456789012 個人番号 性別 行 政 区 。 給与、公的年金の収入が 氏名 （兼 鹿屋 別紙の農業収支内訳書に収入と 経費の内訳を書き、申告書表面に その結果を記入してください。 A 入 c 力 r o 備 考 資料無 8 扶養親族等に関する事項（※扶養・障害者欄は該当項目に「✔」を記入してください。） 家 族 構 成 住民コード 氏名 性別 続柄 生年月日 鹿屋 一郎 男 子 H10.4.1 鹿屋 花美 女 子 H15.5.1 16歳 扶養 未満 ✔✔ 障害者 障害の程度 級 度 級 度 級 度 級 度 級 度 級 度 級 度 特別 普通 住所 個人番号 （※別居の場合のみ記入） 鹿児島市○○町□△番地×○ 123456789025 123456789038 ※ 申告書提出の前に、印鑑を押し、氏名、電話番号、個人番号(マイナンバー)を必ず書いてください。 ※ 収入が遺族年金や障害者年金のみ、または全く収入がなかった場合は、裏面の下の欄のみご記入ください。 この記載例を参考にご自身で記入され、郵送で申告書を送付していただいても結構です。 送付先：〒８９３−８５０１ 鹿児島県鹿屋市共栄町２０番１号 鹿屋市役所 税務課 市民税係 宛
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