平成28年度家族介護教室申込書

家族介護教室
受講申込書
申込日：平成
年
月
日
【申込み先】
特定非営利活動法人
久留米市介護福祉サービス事業者協議会
F A X 0942－46－5841
電話 0942－35－1525（平日１０時～１６時）
※ この申込書に必要事項をご記入のうえ FAX にてお送り下さい。
※ FAX をお持ちでない方は、電話で必要事項をお知らせ下さい。
※ お申込みは先着順で受付させていただきます。
※ 手話通訳のお申し込みについては、受講を希望される講座日程の９日前までにお申し出ください。
ふりがな
生年月日
大正・昭和・平成
年
月
氏名
住所
〒
久留米市
日（
歳）
―
（マンション・アパート名）
お申込みをされる会場の番号に○をつけて下さい。
【介護技術講座】
１．２月１８日(土)
13：30～15：30
耳納市民センター多目的棟ホール
２．３月
５日(日)
10：00～12：00
三潴生涯学習センター集会室
３．３月２５日(土)
14：00～16：00
本庁舎２階くるみホール
１．２月１８日(土)
10：00～12：00
耳納市民センター多目的棟ホール
２．３月
５日(日)
13：30～15：30
三潴生涯学習センター集会室
３．３月２５日(土)
10：00～12：00
本庁舎３階３０３会議室
【認知症ケア講座】
【連絡先】受講の可否の連絡及び当日に緊急連絡等が必要となったときに使用します。
「緊急連絡先」には必ず、日中に連絡の取れる連絡先を御記入下さい。
自宅電話番号
緊急連絡先
※今回御記入いただきました個人情報は、本事業に関する目的以外では使用いたしません。
久留米市健康福祉部長寿支援課
特定非営利活動法人久留米市介護福祉サービス事業者協議会

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