北栄町放課後児童支援員登録申込書（平成２９年度） 平成 （ふりがな） 氏 名 (自 署) 昭和・平成 年 月 資格・免許等 □ 備 況 考 (志望理由等) ） ― 日生 □ ― 男 □ 女 登録希望職種（複数可) 実務経験年数 □ 年 □ 未経験 □ 年 □ 未経験 □ 年 □ 未経験 就職している 勤務先〔 （ (携帯) 有資格の実務経験 現 月 住所 電話番号 生年月日 年 □ １－１ 放課後児童支援員 □ １－２ 放課後児童支援補佐員 □ □ 求職中 〕 就職していない 日
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