＜記入例＞ （第１号様式） 平成２９年 飾みんなの協働サイト ２月 １日 会員団体登録申請書 ◆記入上の注意 ・申請書は全てご記入ください。 ・▲印の項目は非公開、●印の項目は公開、非公開を選択できます。 団体名・代表者 ふ り 団 ふ が 体 り が な かつしかく〇〇のかい 名 葛飾区〇〇の会 な きょうどう いちたろう 代表者氏名 協働 ▲住 〒124-0012 東京都葛飾区立石９−１−△ 非公開 ▲電話番号 03-9999-〇◎〇◎ 非公開 ▲FAX 番号 03-9998-◎◎〇◎ 非公開 ▲ E - m a i l Kyou-ichi@〇〇〇〇.jp 非公開 所 一太郎 団体等の連絡先（事務所等） ふ り が な きょうどう さんたろう 連絡担当者 協働 三太郎 氏 名 ●住 所 （事務 所等） 〒124-0001 東京都葛飾区小菅９-８-◎ ☑ 非公開希望 ●電話番号※ 03-8888-〇◎△〇 ☑ 非公開希望 ●FAX 番号 03-8887-□○□◎ ☑ 非公開希望 ●E-mail※ Kyou-san@〇〇〇.jp □ 非公開希望 ※電話番号又は E-mail は、必ずどちらか公開してください 活動カテゴリ等 活動カテゴリ ※複数選択可 団 体 種 別 団体情報 団体ホームペ ージの有無 □ □ □ □ □ □ □ □ 福祉 □ 子ども ☑ 環境 □ 防災・防犯 まちづくり □ 教育 □ 文化・芸術 □ スポーツ 観光・産業 □ 健康・医療 □ 人権・平和 □ 男女共同参画 消費者 □ 生涯学習 □ 地域活動 □ 国際交流 その他 □ ボランティア団体 町会・自治会 ☑ 区民活動団体 □ ＮＰＯ 事業者 □ 公共団体 □ 社会教育関係団体 その他 ☑ 有 ・ □ 無 ＵＲＬ http://www.Katsushika○○@□◎△.jp （有の場合） 裏面へ続く 設立年月日 会 員 昭和 ・ 平成 数 １１年 ２０ 名 ４月 （男性： ７名 女性： １３名） 例：自治町会役員、〇〇中学校ＰＴＡのＯＢ、子育て世代の母親の集まり など メンバー構成 ○○町会と◎△自治会の有志 会 員 募 集 ☑ 募集中 活 動 地 域 ※複数選択可 □ □ □ ・ □ 募集していない 立石・四つ木地域 □ 奥戸・新小岩地域 □ 柴又・高砂地域 金町・新宿地域 ☑ 南綾瀬・お花茶屋・堀切地域 亀有・青戸地域 □ 水元地域 主な活動場所 （活動施設等） ◎〇公園 活動予定日 ☑ 定期 （ ☑ 週 １回 □ 不定期 （ 活動時間帯 □ 定期 （ □ 不定期 （ 入 金 □ 費 ☑ あり 会 会 活 動 目 的 活 動 内 容 ・ 活 動 実 績 あり ９時 （ （ □ 年 ・ 分 円） □ から 月 回 ・ １０時 □ 年 回 分 まで ） ） ） ） ・ ☑ なし ・ ☑ 月 ５００円 ） ・ □ なし ◎〇公園内、及び周辺道路を清掃することで、身近な公園の憩いの空間とし ていくことを目的に活動をしています。 毎週火曜日午前９時からに公園内、及び周辺道路の清掃を実施 お手伝いいただける方は、◎〇公園に集合してください。 飾みんなの協働サイトサイト会員利用規約に同意し、上記の内容で登録・掲載を申請します。 また、サイトに掲載される団体情報等を書面で公表することに同意します。 平成２９年 ２月 １日 代表者氏名※ 団体名 協働 一太郎 協働 葛飾区〇〇の会 印 ○ ※本人自署により、押印を省略することができます 添付書類（サイトでは公開しません） □ 団体等の運営に関する規則（定款、規約、会則等） □ 会員又は役員の名簿 □ 活動概要のわかる資料 □ 団体活動等の写真（掲載を希望する場合のみ） 事務局処理欄 会 員 番 号 受付年月日 登録年月日 会 員 Ｉ Ｄ
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