様式 （第４ の３関 係） 平成 茨 城県知 事 年 月 日 殿 郵 便番号 住 所 氏 名 (法人 にあって は名称 及び 代表者 氏名) 事 故 及 び 措 置 の 概 要 報 告 書 この こと に つい て， 茨城 県 生活 環境 の 保全 等に 関す る条 例 （平 成17年 茨城県 条例第 ９号） 第56条 第 ２項 の規定 に基づ き下記 のとお り報告 します 。 記 １ 事故及 び措置 の概要 （別紙 ） ２ その他 - 1 - 別紙 事 故 及 び 措 置 の 概 要 事 故 名 事故の種別 （ 指 定 化学 物 質 名 ） １ 火災 ２ 爆発 ３ 漏えい 発 生 場 所 ４ 破壊 ５ その 他 （ 位置図 は，別 添のと おり） ・発 生 年 月 日 時 分 ・発 見 年 月 日 時 分 ・完 了 年 月 日 時 分 発生，発見 及び 完了日 時 １ 原 因 ２ 被害 状況 (1) 概 要 事故の概要 (2) 環 境質（ 大気， 水，土 壌等） (3) そ の他（ 設備等 の被害 ） ３ その 他 １ 事故 の措置 ２ 環境 対策 措置の概要 ３ その 他 担当 者・所 属 備 考 関係 法令 - 2 -
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![片側交互通行による交通開放について [PDFファイル／283KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/011400958_1-db0f8fdc555d5fd1c1aedc00e37d4714-250x500.png)
