Einzelanmeldung zum ausdrucken

Anmeldung 19. Buchholzer Stadtlauf 18. Juni 2017
Bitte in
Druckbuchstaben
*Familienname:..................................................................................................
*Vorname:
..................................................................................................
*Straße:
schreiben!
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*Postleitzahl u. Wohnort:
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*Telefon:…..................................
*Geburtstag:
Fax……............................
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Monat
E-Mail:………................................
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männl.… weibl.
Jahr

Verein/Schule:
.....................................................................................................................
T-Shirt-Größe (kostenlos bis 28.05.2017)  kids 7-8  kids 9-11  kids 12-14  S  M  L  XL  XXL
*  diese Rubriken müssen ausgefüllt werden; T-Shirt Größen ohne Gewähr.
Achtung: Startgeld-Staffelung! Diese Startgebühren in der rechten Spalte gelten nur bis 07.05.2017(!), danach
erfolgt ein Zeit-gestaffelter Zuschlag gemäß Ausschreibung unter „Startgeld“.
Achtung: Altersgruppen  Schüler 2002 - 2012 / Jugendliche 1998 – 2001 / Erwachsene 1997 und älter
Lauf Nr.
1
Start/Uhr
Wettbewerb
Strecke
9:00
Inline-Skating (2001 u. älter) 21,1 km
Handbiker (für ALLE)
2
9:05
Inline-Skating (2012 u. älter)
9,5 km
Handbiker (für ALLE)
3
10:30
Inline-Skating (2002 – 2012)
2,4 km
Wochenblatt-Pokal Läufe 4a, 4b, 5, 6a, 6b
4a
11.30
Sch. m
(2008-2009)
950 m
4b
11:40
Sch. w
(2008-2009)
950 m
5
12:10
Sch. m+w
(2010-2012)
950 m
6a
12:45
Sch. m
(2002-2007)
2000 m
6b
13:00
Sch. w
(2002-2007)
2000
7
13:45
Halbmarathon (1998-2001) 21,0975 km
8
9
13:45
13:50
(1997 und älter)
Staffellauf (2005 u. älter)
4 x ca.5 km
Walking für alle
5,3 km
10
13:50
Nordic Walking für alle
11
15:45
Jedermann-Lauf (2005 u. älter) 5,3 km
12
16:45
Cup der Sparkasse
10,00 km
Harburg-Buxtehude
(2001 u. älter)
5,3 km
Startgebühr bis 07.05.2017
bitte ankreuzen

€ 10,-- Jgdl.

€ 14,-- Erw.

€ 10,-- Schüler /Jgdl.

€ 14,-- Erw.

€ 10,-- Schüler



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€
€
€
€
10,-- Schüler
10,-- Schüler
10,-- Schüler
10,-- Schüler
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€
€
10,-- Jgdl.
14,-- Erw.
50,-10,-- Schüler/Jgdl.
14,-- Erw.
10,-- Schüler/Jgdl.
14,-- Erw.
10,-- Jgdl.
14,-- Erw.
10,-- Jgdl.
14,-- Erw.
Gesamtsumme:
€______
*Einmalige Einzugsermächtigung: (bei Anmeldung bis 15. Juni; ab 16. Juni nur Barzahlung vor Ort)
Der einmalige Einzug des Startgeldes erfolgt nach Eingang ihrer Anmeldung, jedoch spätestens am 16.Juni 2017. Ihre
Mandatsreferenz ist ihr Nachnahme. Hiermit ermächtige ich den Buchholzer Stadtlauf e.V. (Gläubiger-ID: DE31BUS00000845154
den von mir zu zahlenden Betrag (€ _________ ) mittels SEPA Lastschriftverfahren von meinem Konto einzuziehen.
Hiermit erteile ich dem Veranstalter die Ermächtigung, einmalig € ___________ von meinem Konto
IBAN .............................................................................................................. einzuziehen.
Kontoinhaber:
Name: …………………………..............
Datum _______________
Wichtig:
Vorname: ………………………………
Unterschrift __________________________________
Die Anmeldung wird erst mit Eingang der Startgebühr gültig! Alternativ zur Einzugsermächtigung ist eine Barzahlung
des Teilnahmebetrages bei den Geschäftsstellen möglich. Unvollständig ausgefüllte Anmeldungen werden nicht
bearbeitet! Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und akzeptiert (unter www.buchholzerstadtlauf.de).
Anschrift: Buchholzer Stadtlauf, Holzweg 6, 21244 Buchholz; E-Mail: [email protected]

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