Formblatt zur Bewerbung um den Adalbert-Czerny

Formblatt zur Bewerbung um den Adalbert-Czerny-Preis der DGKJ
Titel/Grad
Name
Vorname
E-Mail:
Geburtsdatum
Hochschule/Klinik/
Andere Einrichtung
Titel der eingereichten Arbeit(en)
Ist die Veröffentlichung bereits erfolgt
bzw. zur Publikation angenommen?
Betreuer der eingereichten Arbeit(en),
Hochschule*
□ nein
□ ja, in:
Betreuer der Dissertation und
Hochschule, an der diese eingereicht
wurde*
Gibt es Gutachter, die Sie gerne
ausschließen möchten?
□ nein
□ ja, ______________________
*Diese Angaben helfen uns, mögliche befangene Juroren auszuschließen.
Ich erkläre, dass ich mich mit der/den eingereichten Arbeit(en) nicht an anderer Stelle um einen Preis
beworben habe.
Die eingereichte Arbeit(en) sind noch nicht mit einem Forschungspreis (ausgenommen sind
Posterpreise) ausgezeichnet worden.
Die schriftliche Genehmigung der anderen Autoren der Arbeit(en) liegt mir vor.
Datum
Unterschrift

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