事業所の所在地・名称・代表者・法人番号・会社指 提出日を記載してください。 定番号を記載して社判（個人事業等で社判がない場 特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書 受付印 合は代表者印）を押してください。 誤読を避けるため、フリガナを記載してください。 （宛先） 足立区長 個人事業の場合は名称・代表者氏名をあわせて ＸＸ 年 １０ 月 １５ 日 特別徴収義務者名として登録します。 地方税法第３２１条の５の２の規定により、特別徴収税額の納期の特例について 承認を受けたいので申請します。 所 在 地 〒０００-ＯＯＯＯ ( 住 所 ) Ａ県Ｂ市Ｃ町Ｄ ９−８−７ ○×△ビル５００号室 （フリガナ） 名 称 ( 氏 名 ) （フリガナ） 代表者名 指定番号 （フリガナ） 関与税理士 署名押印 ００ − ７７７７ − ＬＬＬＬ 電話番号 Z Ｙ Ｘ 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7 5 ― 1 2 3 4 5 ― （アダチ タロウ） 足立 太朗 特例の適用を受けようとする税額 （例）１０/１５提出で１０月分 （１１/１０納期限）より納期 ※賞与等の臨時の給与の金額を含む。 の特例を受ける場合。 ※９月分以前は納期限経 ※足立区以外の全市町村を含む、 過のため切替不可。 事業所全体の人員及び支払金額 ※臨時勤務者分がある場合は、正社員 分とは別にして２段書き（上段に記載） にしてください。 担フ 当リ ガ （氏 名） 者ナ （ケイリ タロウ） 経理 太郎 足 ㊞立 （連絡先） 03Ｘ - ＡＢ - ＸＹＲ１ 平成 ＸＸ 年 １０ 月以後 の特別徴収税額 月 区 分 申請の日前６か月間の各月末の給与 の支払を受ける者の人員及び各月の 支払金額 Ｊ （連絡先） ０３-ＸＸＸＸ-００００ ︶ 特別徴収義務者 （アダチ イチロウ） 足立 一郎 印 ︵ 法人番号 （アダチショウテン） 株式会社 アダチ商店 給与支払人員 給与支払額 （臨 時 １ 人 ） （ ８０，０００ 円 ） ＸＸ 年 4 月 正社員 ５ 人 ９２０，０００ 円 （臨 時 人 ） （ 円 ） ＸＸ 年 5 月 正社員 ５ 人 １,５００，０００ 円 （臨 時 ３ 人 ） （ ２４０，０００ 円 ） ＸＸ 年 6 月 正社員 ３ 人 ５６４，０００ 円 （臨 時 人 ） （ 円 ） ＸＸ 年 7 月 正社員 ４ 人 ７４２，０００ 円 （臨 時 人 ） （ 円 ） ＸＸ 年 8 月 正社員 ４ 人 ７４２，０００ 円 （臨 時 ２ 人 ） （ １６０，０００ 円 ） ＸＸ 年 9 月 正社員 ４ 人 正社員 ４ 人 市民税・県民税等の滞納がある場合において、 それがやむを得ない理由によるものであるときは、 その理由の詳細 申請の日前１年以内に納期の特例の承認を取り 消されたことの有無及び取消年月日 ７４２，０００ 円 有 （平成 年 月 日承認取消） ・ 無 【提出先】 〒１２０-８５１０ 足立区中央本町１-１７-１ 足立区役所区民部課税課 当てはまるものを○で囲んでください。 ※ 申請書の提出は、特例の適用を受けようとする月の２０日頃までにお願いいたします。 ※ 送付先が所在地と異なる場合は、書類送付先を記入してください。
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