申込書（PDF形式：123KB）

総合事業移行に伴う新しい介護予防ケアマネジメント従事者研修申込書兼受講券
神戸市保健福祉局介護保険課
地域包括支援係臼井
行
【FAX
３２２-６０４７】
事業者番号
事
業
発
信
者
所
名
（〒
所在地
-
）
電
担当者名
話
ＦＡＸ
４人目以降の方は、本紙をコピーしてご使用ください。
切り取り線
希望日に○
事業所名
※１日のみ選択
（ふりがな）
切り取って各自当日にご持参ください
（
）
受講申込者氏名
①1/18 ②1/24
③1/25 ④ 2/6
⑤ 2/21 ⑥2/23
⑦ 3/2 ⑧3/10
⑨3/14 ⑩3/17
生年月日
昭和・平成
年
月
日
神戸市指定介護予防支援業務
従事者証
従事者番号
切り取り線
希望日に○
事業所名
※１日のみ選択
（ふりがな）
切り取って各自当日にご持参ください
（
）
受講申込者氏名
①1/18 ②1/24
③1/25 ④ 2/6
⑤ 2/21 ⑥2/23
⑦ 3/2 ⑧3/10
⑨3/14 ⑩3/17
生年月日
昭和・平成
年
月
日
神戸市指定介護予防支援業務
従事者証
従事者番号
切り取り線
切り取って各自当日にご持参ください
希望日に○
事業所名
※１日のみ選択
（ふりがな）
（
）
受講申込者氏名
①1/18 ②1/24
③1/25 ④ 2/6
⑤ 2/21 ⑥2/23
⑦ 3/2 ⑧3/10
⑨3/14 ⑩3/17
生年月日
神戸市指定介護予防支援業務
従事者証
従事者番号
昭和・平成
年
月
日

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