平成28年度宮崎大学医学部附属病院看護部公開講座受講申込書 FAX

平成２８年度宮崎大学医学部附属病院　看護部公開講座
受講申込書
FAX：０９８５－５８－７７９３
TEL：0985-58-7188
E-mail：[email protected]
申込受付期間：９月８日（木）～１０月１１日（火）まで
施設名
郵便番号・住所
〒
ふりがな
受講申込者氏名
①
電話番号
(FAX申込内容確認用)
ふりがな
振込予定名義
受講希望日
(レ) チェック
□ 全日程受講
□ 部分受講 …□第１回【１０／１５(土)】　□第２回【１１／１２(土)】 □第３回【１２／１０(土)】
※ 複数名申込される場合は、以下にご記入ください。
ふりがな
受講申込者氏名
電話番号
(FAX申込内容確認用)
②
ふりがな
振込予定名義
受講希望日
(レ) チェック
□ 全日程受講
□ 部分受講 …□第１回【１０／１５(土)】　□第２回【１１／１２(土)】 □第３回【１２／１０(土)】
ふりがな
受講申込者氏名
電話番号(緊急時)
③
ふりがな
振込予定名義
受講希望日
(レ) チェック
□ 全日程受講
□ 部分受講 …□第１回【１０／１５(土)】　□第２回【１１／１２(土)】 □第３回【１２／１０(土)】
ふりがな
受講申込者氏名
電話番号(緊急時)
④
ふりがな
振込予定名義
受講希望日
(レ) チェック
□ 全日程受講
□ 部分受講 …□第１回【１０／１５(土)】　□第２回【１１／１２(土)】 □第３回【１２／１０(土)】
（注１）受講希望者が５名以上の場合は、この様式を複写してご利用ください。
（注２）受講希望者が募集人数に達したときは、申込を締め切らせていただきます。

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