面 接 カ ー ド 平成 月 日 2, 性別 3, 生年月日 1, フリガナ 氏 年 名 男 □ 昭和 女 □ 平成 年 月 日 4, 試験区分 感染管理認定看護師 ・ 教育専任看護師 （どちらかを○で囲んで下さい） 5, 職 歴 （上記資格に特化して記入して下さい ※最新のものから） 勤務先名称 所在地 在職期間（年・月） ・ ～ ・ ・ ～ ・ ・ ～ ・ 具体的な職務内容 6, 研修受講履歴（看護師・当該資格に関する長期的なもの） 例：ファーストレベル研修 研修会等名称 主催者名 研修期間（年・月） ・ ～ ・ ・ ～ ・ ・ ～ ・ 具体的な研修内容 7, 4の職務に従事するに際して留意（心掛け）していることを記入して下さい 8, 土佐市民病院で従事するにあたっての抱負を記入して下さい 9, 自己ＰＲ（自由に記入して下さい） 注意事項）必ず、ボールペン又は万年筆で本人が記入し、受験申込書と一緒に提出して下さい 土佐市立 土佐市民病院
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