2 0 1 7 年度

2 0 1 7 年度
（平成 29 年度）
国際火災科学研究科修士課程
〔一
般
入
試〕
〔社会人特別選抜〕
《目　次》
１．出願資格……………………………………………… ３
２．社会人特別選抜趣旨………………………………… ３
３．募集人員……………………………………………… ４
４．出願期間、選考日程・方法・場所………………… ４
５．入学検定料…………………………………………… ５
６．出願書類及び出願方法……………………………… ７
７．合格発表……………………………………………… ８
８．入学手続……………………………………………… ８
９．初年度納付金（平成 29 年度）… …………………… ８
10．注意事項………………………………………………… ８
11．奨学金制度……………………………………………… ９
12．修士課程担当教員及び研究分野一覧表
国際火災科学研究科………………………………… ９
〈付録〉
入学願書（Ａ～Ｃ票）
履歴書用紙
志望理由書
入学試験出願資格認定審査調書
研究業績概要
問い合わせ（出願・郵送）先
国際火災科学研究科
東京理科大学理学部事務課
国際火災科学研究科係
〒 162-8601 東京都新宿区神楽坂１－３
☎ 03-5228-8121（直）
東京理科大学大学院の概要
本学大学院は、
昭和 33 年（1958 年）に理学研究科（数学、
物理学、
化学専攻）の修士課程、
同 36 年（1961 年）には同研究科博士課程を設置し、それ以後逐次、大学院の拡充整備に
努めてきました。現在では理学、工学、理工学、基礎工学、生命科学及び国際火災科学の６
研究科では博士後期課程と修士課程が、薬学研究科では修士課程、博士後期課程、博士課程
が、経営学研究科では修士課程が、イノベーション研究科では博士後期課程と専門職学位課
程が開設されています。博士後期課程・博士課程は各専攻分野において独創的な課題を選定
し、創造的な成果を生み出すために必要な基礎的知識と研究能力をもち、研究者として自立
して研究活動を行うことができる人材、あるいは高度な専門性を要する業務に従事する人材
を養成する課程です。一方、修士課程は各専攻分野における研究者養成の一段階であるとと
もに、高度な専門性を要する職業等に従事する能力をもつ人材を養成する課程です。
また、科学技術の著しい進展や社会の多様化に伴う社会人の多様な学習ニーズに応えるた
めに、博士後期課程では理学、薬学、工学、理工学、基礎工学、生命科学及び国際火災科学
の７研究科、修士課程でも薬学、工学及び国際火災科学の３研究科に社会人特別選抜制度を
導入し、各種の研究機関又は企業などで活躍中の現職の社会人で、さらに学識を深め、あわ
せて学位取得を希望するものに対して門戸を開いています。
理学研究科、工学研究科、薬学研究科、経営学研究科及び生命科学研究科修士課程におい
ては、他大学等からの推薦入学を実施しています。
さらに、本学も含めた首都圏 11 大学が「首都大学院コンソーシアム」を組織し、
学術交流・
共同研究の協定を締結して、各大学相互の単位互換・共同研究の推進等により、本学大学院
の一層の充実を図っています。
最近は、本学大学院へ入学を希望する学生が増えつつあり、しかも学問分野及び科学技術
の多様な発展を反映して、志望する分野も多岐にわたっています。このような学生の要望に
応えるため、
本学大学院は、
平成８年（1996 年）から、
国立並びに民間の研究所と連携を図り、
これら研究所の研究者を本学の客員教授又は客員准教授として迎え、大学院学生がそれらの
教員から直接研究指導を受けることができるようにすると同時に、
大学院の研究領域の拡大、
新たな学問領域の確立を図ることで、大学院教育の活性化と充実を目指しています。
また、入学金・施設設備費の免除制度、奨学金の給付、ティーチングアシスタントとして
の雇用等、大学院における学修を経済的に支援する制度があります。
― 1 ―
アドミッション・ポリシー【入学者受け入れの方針】
【大学院】
１．学士課程で養った十分な基礎能力をもとに、専門分野で自ら課題を発見し解決する研究意欲の
ある人、又は、高度の専門性を要する職業等に必要な能力の修得を目指す人を求める。
【国際火災科学研究科火災科学専攻】
１．都市・建築空間における火災リスクを制御するため、火災安全性能評価とこれを用いた設計体
系確立に関する最先端の研究成果を利用し、有効な対策を選定できる高度の専門的職業人を養
成することを目的とする。
２．変容する都市・建築空間の火災リスクの急増に対応するため、広く留学生を受け入れ、１．の
教育を行い、母国で有効に実践できる人材を養う。
３．社会人として１．の課題に取り組む人に門戸を開き、高度の専門的職業人を養成する。
連携大学院方式とは
大学の連携大学院方式とは、研究所等と協定に基づき連携を図り、研究所の研究者を本学の客員教授又は
客員准教授（以下「客員教員」という。
）として迎えるとともに、学生は最新の設備と機能を有する研究所
等において、それらの客員教員から修士論文及び博士論文の研究指導等を受け、大学院の研究領域の拡大は
もとより、新たな学問領域の確立を図り、大学院教育の多様化を目的とした方式です。
●教　員
大学は、大学院の教育研究の拡充を必要とする分野に係る研究所の研究者を本学の客員教員に委嘱し、
研究所等（必要に応じて本学）において、学生に対し大学院教育の一部として研究指導等を行ってもらい
ます。
●副指導教員
本学に担当の指導教員（本学の専任教員）を置き、研究指導等を担当する客員教員に協力して、学生の
研究指導等に関し補完的役割を担当してもらいます。
●学　生
学生は本学の大学院に在籍し、課程修了に必要な単位は原則として本学において修得します。また、研
究所等（必要に応じて本学）において、客員教員の研究指導等を受け、本学から学位を授与されることに
なります。
なお、学生は研究所等に対し、学費等の納付は必要ありません。
連携大学院方式の対象研究機関［所在地］
国立研究開発法人　建築研究所［つくば市］
消防庁　消防大学校消防研究センター［調布市］
― 2 ―
修士課程
１．出願資格
［一般入試］
⑴　次のア～カのいずれかに該当する者
ア　学士の学位を有する者又は平成 29 年３月取得見込の者
イ　外国において学校教育における 16 年の課程を修了した者及び平成 29 年３月までに修了見込のもの
ウ　専修学校の専門課程（修業年限が４年以上であることその他の文部科学大臣が定める基準を満たす
ものに限る。）で文部科学大臣が別に指定するものを文部科学大臣が定める日以後に修了した者
エ　文部科学大臣の指定した者
オ　出願時、大学３年次に在籍し、又は外国において学校教育における 15 年の課程を修了あるいは修
了見込の者で、所定の単位を優れた成績で修得し、本学研究科が特に出願を認めたもの。
カ　本学研究科が大学を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者
［社会人特別選抜］
下記の趣旨に合致する企業勤務等の職業的経験を有する社会人であること、かつ、次のいずれかの条件を
満たしていること
ア．学士の学位を有する者又は平成 29 年３月取得見込みの者
イ．外国において学校教育における 16 年の課程を修了した者及び平成 29 年３月までに修了見込みの者
ウ．文部科学大臣の指定した者
エ．大学を卒業した者と同等以上の学力があると認められた者
※　［一般入試］出願資格カ及び［社会人特別選抜］出願資格エ．により出願する者は、出願資格認定に
係る審査が必要となるため、必ず事前に問い合わせのうえ、「入学試験出願資格認定審査調書（本学所
定用紙）
」
、
「研究業績概要（本学所定用紙）」、
「卒業証明書」及び「返信用封筒（切手 362 円貼付）」を、
夏期日程は、平成 28 年７月１日（金）、冬期日程は、平成 29 年１月 10 日（火）必着で提出してください。
（ただし、平成 28 年 12 月 24 日（土）～平成 29 年１月 9 日（月）は、郵送のみの受付となります。）
《問い合わせ及び提出先は、目次下の問い合わせ先を参照してください。》
なお、審査の結果は、直ちに本人あてに通知します。
２．社会人特別選抜趣旨
国際火災科学研究科
科学技術の発展に伴い生じる新たな社会的要求に対応できる知識・能力を身につける場を提供することを
目的とし、強い意欲をもつ社会人に対し、大学院教育（修士課程）の門戸を広げようとするものです。この
ために一般の選抜とは別に社会人特別選抜を設け、あわせて昼夜開講制を導入し、通常の勤務時間外におけ
る研究指導及び授業の履修によっても、修了に必要な単位の修得が可能になるよう配慮をしています。
※国際火災科学研究科は夜間講義と土曜日の実験等。
修了要件（社会人特別選抜により入学した者）
本選抜による入学者の修士課程修了要件は、一般選抜による入学者と同じであり、次のとおりです。
大学院に２年以上在学し、所定の授業科目を履修のうえ、32 単位以上修得し、かつ、必要な研究指導を
受けたうえ、当該修士課程の目的に応じ修士論文又は特定の課題についての研究の成果の審査及び最終試験
― 3 ―
に合格すること。ただし、在学期間に関しては特に優れた業績を上げた者については、大学院に１年以上在
学すれば足りるものとする。
３．募集人員
【夏期日程】
入試種別
募集人数
一般入試
20 名
社会人特別選抜
20 名のうち若干名
【冬期日程】
入試種別
募集人数
一般入試
20 名のうち若干名
社会人特別選抜
20 名のうち若干名
４．出願期間、選考日程・方法・場所
【夏期日程】
入試種別
出願期間
平成28年
一般入試
試験科目、選考日時等
平成 28 年７月 31 日（日）
英　語　9：00 ～ 9：50
７月１日（金）数　学　10：00 ～ 10：50
～
小論文　11：00 ～ 11：50
７月12日（火）面　接　14：00 ～
社会人特別選抜
【冬期日程】
入試種別
【消印有効】
出願期間
平成 28 年７月 31 日（日）
試験科目、選考日時等
英　語　9：00 ～ 9：50
小論文　11：00 ～ 11：50
１月27日（金）面　接　14：00 ～
【消印有効】
選考場所
平成 29 年２月 19 日（日）
１月10日（火）数　学　10：00 ～ 10：50
～
社会人特別選抜
神楽坂キャンパス
※詳細は選考日に１号館前に掲示します。
口頭試問　15：00 ～
平成29年
一般入試
選考場所
神楽坂キャンパス
※詳細は選考日に１号館前に掲示します。
平成 29 年２月 19 日（日）
口頭試問　15：00 ～
英語出題範囲：科学技術の学習に必要な英語を理解し、使用できる程度の英語力（長文読解・英作文）を
みる。
数学出題範囲：１．式と証明・高次方程式、２．図形と方程式、３．いろいろな関数、４．微分・積分の
考え（多項式関数に限る）、５．場合の数と確率
小論文出題範囲：火災科学に関する課題に対して論理的な思考能力・表現力を問う。
― 4 ―
５．入学検定料
入学検定料は 35,000 円です。
⑴　入学検定料の納入方法は次の 2 つの方法があります。現金自動入出金機（ＡＴＭ）やインターネッ
トバンクからの入金は一切受け付けられませんので、ご注意ください。
①銀行窓口
・全国どこの銀行からでも振り込むことができます（ＡＴＭ、インターネットバンク不可）。
・三菱東京ＵＦＪ銀行の本支店から振り込む場合に限り手数料が不要になります。
・所定の入学願書（Ａ票）および領収書（Ｂ票）、振込依頼書（Ｃ票）に必要事項を記入し、銀行窓
口より「電信扱」で振り込んでください。
・入学検定料を振り込み後、その場でＡ票およびＢ票に銀行の収納印が押されていることを必ず確認
してください。
※　銀行収納印が押されていない場合は、入学検定料を納入したことになりません。
・領収書（Ｂ票）は「本人保管用」ですので、各自で切り離し大切に保管してください。
・振込依頼書（Ｃ票）は、振り込み後、銀行が切り離し保管します。
②コンビニエンスストア
・パソコンまたは携帯電話から事前申込みをした後、コンビニエンスストアのレジにて払い込みを行
います。
・セブン‐イレブン、サークルＫ、サンクス、ローソン、ファミリーマート、ミニストップで払い込
みができます。
・コンビニエンスストアに入学検定料を支払った際に発行される「入学検定料・選考料取扱明細書」
の「収納証明書（振込金額、氏名が印字されているもの）」部分を切り取り、入学願書（Ａ票）に
貼付して本学に送付してください。この方法による場合、領収書（Ｂ票）と振込依頼書（Ｃ票）は
必要ありませんので、切り離して破棄してください。
※　入学願書（Ａ票）に収納証明書が貼付されていない場合や収納証明書のコピーが貼付されてい
る場合は、入学検定料を納入したことにはなりません。
・お支払い方法の詳細については、６ページを参照してください。
― 5 ―
東京理科大学大学院国内用コンビニ収納手順書
コンビニエンスストアでの入学検定料払込方法
国内居住者のみ
入学検定料はコンビニエンスストア「セブン-イレブン」
「サークルＫ」
「サンクス」
「ローソン」
「ミニストップ」
「ファミリーマート」で24時間いつでも払い込みが可能です。
1 Webで事前申込み
※一部の携帯電話（旧機種または特定機種）は利用できない場合があります。
本学HP
画面の指示に従って必要事項を入力し、
お支払いに必要な番号を取得してください。
からも
アクセス
できます！
https://e-shiharai.net/
※番号取得後に入力ミスに気づいた場合はその番号では支払いを行なわず、
もう一度入力し直して、新たな番号を取得してお支払いください。
支払い期限内に代金を支払わなかった入力情報は、自動的にキャンセルされます。
2 コンビニでお支払い
●入学検定料はATMでは振り込みできません。必ずレジでお支払いください。
●店頭端末機の画面デザイン等は、予告なく変更される場合があります。
【お客様番号（11ケタ）】
【確認番号（4ケタ）】【オンライン決済番号
（11ケタ）】
【払込票番号（13ケタ）
】
へ
●レジにて
「インターネット支払い」と
店員に伝え、印刷した
【払込票】
を渡すか、【払込票番号】を
伝えてお支払いください。
マルチコピー機は使用しません
お支払い後、必ず「入学検定料・選考料
取扱明細書」
（チケット）を受け取ってく
ださい。
【お客様番号（11ケタ）】
【確認番号（4ケタ）】へ
各種支払い
各種サービスメニュー
11ケタの番号をお持ちの方
各種代金・インターネット受付
チケット受け取りはこちら
各種代金お支払い
オンライン決済番号を
入力してお支払い
マルチペイメントサービス
【オンライン決済番号】を入力
へ
代金支払い
（紫のボタン）
【お客様番号】【確認番号】を入力
各種代金お支払い
番号入力画面に進む
【お客様番号】【確認番号】を入力
店頭端末機より出力される「申込券」
（受付票）
を持って、30分以内にレジでお支払いください。
お支払い後、必ず「入学検定料・選考料取扱
（チケット）を受け取ってください。
明細書」
お支払い後、必ず「入学検定料・選考料取扱明細書」を受け取ってください。
3 出願
「入学検定料・選考料取扱明細書」の「収納証明書」部分を切り取り、入学願書の所定欄に貼る。
●セブン-イレブン
●サークルK・サンクス
「入学検定料・選考料取扱明細書」
の収納証明書部分を切り取る。
「チケット等払込領収書」は保管。
「入学検定料・選考料取扱明細書」の収納証明書
部分を切り取る。
「オンライン決済領収書」は保管。
入学検定料・選考料取扱明細書
大学
○○
明書
チケット等
払込領収書
入学検定料・選考料取扱明細書
納証
料収
検定
大学
○○
明書
納証
料収
検定
オンライン決済
領収書
●ローソン ●ミニストップ ●ファミリーマート
「入学検定料・選考料取扱明細書」
の収納証明書部分を切り取る。
「取扱明細書兼領収書」は保管。
切り取った「収納証明書」を入学
願書の所定の欄に貼付。
入学願書
入学検定料・選考料取扱明細書
大学
○○
明書
納証
料収
検定
取扱明細書兼領収書
入学願書に貼付する
「収納証明書」部分
※「収納証明書」を糊付けする際には、糊本体の注意書きに「感熱・感圧紙などを変色させる場合があります」と記載されている糊はご使用にならないでください。
「収納証明書」が黒く変色する恐れがあります。
●入学検定料の他に事務手数料が別途かかります。
(全コンビニ共通／事務手数料は変更になる場合があります)
事務
手数料
入学検定料が5万円未満
432円（消費税込）
「入学検定料納入」についてのお問い合わせは、コンビニ店頭で
はお答えできません。詳しくはWebサイトでご確認ください。
■注意事項
●出願期間を募集要項でご確認のうえ、締切に間に合うよう十分に余裕をもってお支払いください。
●支払最終日の「Webサイトでの申込み」は23:00まで、店頭端末機の操作は23:30までです。
●一度お支払いされた入学検定料は、コンビニでは返金できません。
●取扱いコンビニ、支払方法は変更になる場合があります。
変更された場合は、Web サイトにてご案内いたします。
https://e-shiharai.net/
― 6 ―
６．出願書類及び出願方法
問い合わせ（出願・郵送）先
〒 162-8601　東京都新宿区神楽坂１- ３
東京理科大学　理学部事務課　国際火災科学研究科係
電話　03-5228-8121（直）
FAX　03-5261-8638
平成 28 年７月１日（金）～７月 12 日（火）、平成 29 年１月 10 日（火）～１月 27 日（金）は 15 時～
21 時 30 分（18 時 30 分～ 19 時 20 分は除く）
（土曜・日曜・祝日は除く）
［出願の書類］
志願者は、下記の出願書類を取りそろえ、出願期間中に上記「問い合わせ先（出願・郵送）先」へ直接提
出するか、または速達書留郵便で郵送してください。
⑴、⑸、⑹の本学所定用紙はすべて A4 サイズに片面印刷したものを提出してください。
⑴　入学願書（本学所定用紙）
［入学願書の記入について］
入学願書は太枠内をもれなく記入し、必要な個所は○で囲んでください。また、記入にあたっては、
次の点に十分注意してください。
①　氏名欄は楷書で、記入してください。
②　連絡先は本学が合格通知書等の重要な書類を郵送する場所です。最も確実に連絡できる場所を記入
してください。出願後連絡先を変更する場合は速やかに「問い合わせ先（出願・郵送）先」に届け
出てください。
③　アパート、寮、下宿などの場合、アパート名、号棟、号室、○○様方等も忘れずに記入してください。
④　写真について
１）所定の大きさ（たて４cm ×よこ３cm）のカラー写真を全面貼付してください。
２）この写真は学生証用として使用いたします。
３）写真は次の条件のものを使用してください。
ａ：カラー　ｂ：枠なし　ｃ：正面、上半身、脱帽、眼鏡使用者は着用のこと
ｄ：最近３ヶ月以内に撮影したもの　ｅ：スナップ写真は不可
ｆ：髪が目にかかっているもの、目を閉じているもの、枠内に顔全体が納まっていないものは
不可
４）写真裏面に志望研究科・専攻、氏名を油性サインペン（ボールペン不可）で記入し、写真貼付
欄にしっかりと糊付けしてください。
⑵　受験番号通知用封筒（長３サイズ）
封筒の宛先は入学願書に記載した住所および氏名を記入してください。速達郵送 362 円分の切手を
貼付してください。
⑶　成績証明書
⑷　卒業証明書又は卒業見込証明書
⑸　履歴書（本学所定用紙）
⑹　志望理由書（本学所定用紙）
※　社会人特別選抜志願者は、出願の前に、指導を希望する教員、又は教員が未定の場合には希望する専攻
の幹事と必ず連絡を取り、出願資格及び選抜方法の詳細について問い合わせるとともに、研究計画並びに
入学後の講義履修等について相談してください。その連絡方法等については、問い合わせ（出願・郵送）
先へ電話等により問い合わせてください。
― 7 ―
入学願書に記載された個人情報の取り扱いについては、以下のとおりとします。
⒜　①入学試験実施（出願処理、試験実施）②合格発表③入学手続とこれらに付随する事項を行うために使用する場合があり
ます。
⒝　学校法人東京理科大学が設置する大学院の広報活動（募集要項やパンフレット等の送付及び入試情報の送信）に使用する
場合があります。
上記以外の目的に使用することはありません。
７．合格発表
合格内定者の発表は、神楽坂キャンパスに掲示して行います。
夏
期
日
程
平成28年８月５日（金）13時
冬
期
日
程
平成29年２月23日（木）13時
神楽坂キャンパス３号館１階掲示板
正式な合格者の発表は、平成 29 年３月８日（水）13 時に神楽坂キャンパスに掲示すると同時に、合格通
知書（初年度納付金振込書綴り）を速達で発送しますので、翌日以降の到着となります。
なお、郵便事情により、到着が若干遅れる場合があります。選考結果に関する問い合わせには、電話や窓
口を含め一切応じられません。
合格発表（内定）後に住所等変更した場合は、速やかに本学出願先へ届け出てください。
８．入学手続
平成 29 年３月９日（木）から３月 15 日（水）までの間に初年度納付金を合格通知書に付いている所定
の振込依頼書で銀行窓口から納入して行います。なお、ATM やインターネットバンクからの入金は一切受
け付けられません。
手続き完了者には、
「入学許可書」及び入学関係書類を送付します。なお、納入後書類の到着までに１週
間程度要します。
９．初年度納付金（平成 29 年度）
研　究　科
専　攻
国際火災科学研究科
火災科学専攻
入学金
授業料
施設設備費
（単位：円）
合　計
450，000
100,000
750,000
2００，０００
（900,000）（200,000） ( １,３00,０００)
◎　（　）内は年額を示します。
◎　上記の他、学生傷害共済補償費 2,280 円を徴収します。（金額は予定）
◎　２年次以降の授業料及び施設設備費は１年次と同額です。
◎　学校法人東京理科大学の設置する大学を卒業または修了し、東京理科大学大学院に進学する者は、入学金及び施設設備費を半額免除
します。
10．注意事項
⑴　出願後の研究科、専攻の変更は認めません。
⑵　いったん受理した出願書類、入学検定料は返還しません。
⑶　入学辞退に伴う初年度納付金返還手続について
①　いったん納付した入学金、授業料等は、事由のいかんにかかわらず、これを返還しません。
②　①にかかわらず、所定の用紙により平成 29 年３月 31 日（金）（郵送必着又は持参）までに入学辞
退を申し出た場合においては、納付した入学金を除く授業料等（授業料・施設設備費及び学生傷害共
済補償費）を返還します。（詳細は入学手続終了後に送付する「入学関係書類」を参照してください。）
― 8 ―
11．奨学金制度
本学では、
日本学生支援機構奨学金及び東京理科大学大学院奨学金を取り扱っています。詳細は、本学ホー
ムページに８月に公開する予定です。希望の方は必ずホームページをご確認ください。
12．修士課程担当教員及び研究分野一覧表
国際火災科学研究科（修士課程）
専攻名
担　当　教　員
研　究　分　野
コード
火　災　科　学　専　攻
教
授池田　憲一耐火構造、耐火設計、火害診断、構造設計
K01
教
授市村　志朗行動生理学（身体負荷と活動安全）
K02
教
授河野　守建築構造、信頼性工学、耐火構造
K04
教
授萩原　一郎火災安全計画、避難行動
K05
教
授松原　美之安全工学、静電気災害、化学火災
K06
教
授松山　賢火災・燃焼工学、熱流体、消火理論、計測工学
K07
准教授水野　雅之火災時の人間行動、避難安全、避難シミュレーション
講
師柳田　有也行動生理学、運動生理学
（連携大学院方式による客員教員及び研究分野）
客員准教授　阿部　伸之
（副指導教員）
火災現象再現
教　授　池田　憲一
①　研究指導教員及び研究分野には若干の変更がありえます。
― 9 ―
K08
（Ａ票）平成29年度東京理科大学大学院国際火災科学研究科（修士課程）入学願書
志望専攻コード学籍番号（本学出身者のみ記入）
K
※受験番号
いずれかに「○」をつけてください。
１
一般入学試験
フリガナ
性　別
氏
男・女
名
生年
西暦年　月　日
月日
〒　−
TEL（　）　−　入学検定料
西暦　年　月
学　歴
西暦　年　月
（大学以上）
西暦　年　月
職　歴
写真貼付欄
１．写真裏面に志望専
攻と氏名を記入し、
全面のりづけして貼
付すること。
２．縦４cm×横３cm
フリガナ
連絡先
社会人特別選抜試験
￥３５０００円
取扱銀行
収納印
※本学使用欄
西暦　年　月
１
0 8
西暦　年　月
⑴　記入の前に募集要項をよく読むこと。
⑵　太枠内をもれなく黒のボールペンまたは
万年筆で記入すること。
⑶　連絡先は、合格発表後、入学関係書類の
送付先となるので、確実に連絡の取れる
場所を記入すること。
⑷　※印欄は記入しないこと。
コンビニエンスストア
入学検定料収納証明書
貼付欄（のり付け）
（切り取り線）
（Ｂ票）
本人保管用
￥35,000
額
指定銀行
三菱東京ＵＦＪ銀行　神楽坂支店
トウキョウリカダイガク
受取人
東　京　理　科　大　学
志望研究科
国際火災科学研究科
火災科学専攻
専　攻
氏
取扱期間（下記期間以外は取扱不可）
国際火災科学研究科火災科学専攻
平成28年７月１日（金）～平成28年７月12日（火）
平成29年１月10日（火）～平成29年１月27日（金）
依頼日
平成　年　月　日
指定
三菱東京ＵＦＪ銀行　神楽坂支店
銀行
預金
種目
受取人
フリガナ
普通
口座番号
4296002
トウキョウリカダイガク
科　目
振　込
手数料
金　額
￥35,000
現　金
円
東京理科大学
フリガナ
名
電信扱
東京理科大学大学院
入学検定料　振込依頼書
取扱銀行保管
（取扱銀行切り取り）
金
（Ｃ票）
東京理科大学大学院
入学検定料　領収書
当手　枚
氏名
他手　枚
〒　−
三菱東京ＵＦＪ銀行
住所
本支店間手数料無料
取扱銀行
収納印
上記のとおり領収しました。
（取扱銀行→本人保管）
平成29年度
２
電話
－　－　志望
研究科
国際火災科学研究科火災科学専攻
取扱銀行へのお願い
１．Ａ・Ｂ・Ｃの各票に収納印を押印のうえＡ・Ｂ票を
依頼人へお渡しください。
２．取扱期間以外は受け付けないでください。
３．振込後の検定料は返却しないでください。
４．太枠内未記入のものは取り扱わないでください。
取扱銀行
収納印
３
平成29年度
履歴書
〔東京理科大学大学院〕㻌
現住所
（ふりがな）
氏名
年
月
学歴
年
月
職歴
年月日生
（高等学校以上）
上記のとおり相違ありません※
年月日
署名 ○
印
志望理由書
〔東京理科大学大学院〕㻌
（ふりがな）
氏名
年月日生
受験
番号
※
入学試験出願資格認定審査調書
ふりがな
氏
現職
名
生年月日
年月日生
（歳）
現住所
学歴（高等学校入学以降）
年月日
事項
職歴
年月日
事項
学会及び社会における活動
年月日
事項
東京理科大学大学院（修士課程）
受験
番号
※ 交通機関・所要時間
つくば
JR宇都宮線
野田キャンパス
東北新幹線
上越新幹線
つ
く
ば
エ
ク
ス
プ
レ
ス
久喜
JR高崎線
運河駅下車徒歩５分
東武動物公園
春日部
大宮
東武野田線
浦和美園
南浦和
東川口
Ｊ
Ｒ
京
浜
武蔵浦和
東
北
線
東武東上線
JR武蔵野線
武
伊
勢
線
金町
高砂
北千住
駒込
西日暮里
日暮里
地下鉄千代田線
地下鉄南北線
高田馬場
新宿
線
成
京
地下鉄
銀座線
上野
地下鉄大江戸線
JR中央線
飾キャンパス
柏
新松戸
崎
●JR常磐線（東京メ
トロ千代田線）
京成金町線／金町駅徒歩８分
Ｊ
Ｒ
常
磐
線
中野
流山おおたかの森
南流山
東
赤羽
池袋
運河
南越谷
飯田橋
御茶ノ水・
新御茶ノ水
地下鉄東西線
地下鉄有楽町線
恵比寿
JR山手線
目黒
錦糸町
線
半蔵門
地下鉄
渋谷
両国
秋葉原
地下鉄新宿線
東京
線
総武
JR
九段下
浅草
都
浅営
草
線
JR埼京線
Ｊ
Ｒ
京
葉
線
新木場
西船橋
東海道新幹線
船橋
神楽坂キャンパス
神楽坂校舎
●JR総武線／飯田橋駅下車徒歩６分
地下鉄有楽町線・南北線・東西線・大江戸線／飯田橋駅下車徒歩５分
富士見校舎
●JR総武線／飯田橋駅下車徒歩8分
地下鉄有楽町線・南北線・東西線・大江戸線／飯田橋駅下車徒歩10分
地下鉄東西線・半蔵門線・都営新宿線／九段下駅下車徒歩8分
東　京　理　科　大　学
■ 神楽坂キャンパス（神楽坂校舎）
■ 葛飾キャンパス
〒162-8601 東京都新宿区神楽坂１ − ３
電　話 0 3 （ 3 2 6 0 ） 4 2 7 1 （代）
〒125-8585 東京都葛飾区新宿６－３－１
電　話 0 3 （ 5 8 7 6 ） 1 7 1 7 （代）
■ 神楽坂キャンパス（富士見校舎）
■ 野田キャンパス
〒102-0071 東京都千代田区富士見１－11－２
電　話 0 3 （ 3 2 8 8 ） 2 5 0 1 （代）
〒278-8510 千葉県野田市山崎 2 6 4 1
電　話 0 4 （ 7 1 2 4 ） 1 5 0 1 （代）

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